Организационные усмотрению в ответ на институциональной практики: больницы и кесарева сечения рождения
В течение последних 15 лет, организационные теоретики пытались понять, почему организации присоединиться к доминирующей практикой в межорганизационных областях. Неоинституциональной теории обеспечила общую основу для ответа на этот вопрос. Он предполагает, что организации стремятся законности и достижения его соответствующей сложившихся институциональных норм и для практики. Теоретики рассматривают институциональных ожиданий, как соглашения о правильный способ делать вещи, и исследовали их влияние на структурные соответствия и изоморфизма, через такие механизмы, как социальные нормы, профессиональной подготовки и аккредитации, и государственного регулирования (Meyer и рябины, 1977; Скотт и Майер , 1983; ДиМаджио и Пауэлл, 1983) ..
Важным аспектом этих ранних просмотров том, что организации, а их интересы были недостаточное, а в некоторых случаях со скидкой, а отношение к пониманию институциональной практики. В последнее время теоретики пытались возобновить внимания к интересам и учреждения (например, Mezias, 1990; Оливер, 1991; Ди Маджио, 1991; Бринт и Karbel, 1991; Гудстейна, 1994). Они утверждают, что полного и бесспорного институционализации является редким и интересы и агентства играют важную роль в определении того, как организации адаптироваться к институциональной среде. Оливер (1991), например, отметил, что, поскольку институциональные условия не всегда являются унитарными и организаций, не всегда являются пассивными, организация может реагировать на институциональных давлений в соответствии с его зависимостями ресурсов.
Хотя эти последние возвращения просмотров внимание на ведомственные интересы, но и риск учет социально-то качество институтов, так же как ранее теоретики со скидкой роли агентов. В данной работе мы расширяем споры о заинтересованности и учреждения в институциональной среде, сохраняя при этом основные характеристики институциональной точки зрения. Мы полагаем, что институциональные стандарты являются недостаточными для сдерживания практике, когда они не уверены. В результате, практика indeterminant, и актеры должны наложить дополнительные ограничения, чтобы определить практике следовать. Потому что усмотрению создается в результате неопределенности (Пфеффер и Саланчик, 1978), актеры могут использовать свои собственные узкие интересы, чтобы направлять их дальнейшего определения соответствующих мер.
Мы полагаем, что может быть основной набор институтов или институциональных нормативов, по которым существует согласие и др. на полях, для которых это не так. Подразумевается, что организационные влияет на практике будет наибольшей, когда институциональные стандарты наиболее неопределенным и организационных стратегических интересов Поэтому влияние практики на периферии больше, чем в ядре. Таким образом, организации генерировать изменения в практике при согласии с их учреждений, проводя свои стратегические интересы в пределах усмотрению допускается учреждения ее получения. Мы рассмотрим эти аргументы в контексте медицинских решений для доставки ребенка хирургическим путем, а не вагинально ..
Теоретические основы
Неоинституциональной теории, разработанной в ответ на эмпирических аномалий в организационных исследований - определенных видов практики, процедур и структур не может быть легко объяснено преобладающей рациональных теорий актер (ДиМаджио и Пауэлл, 1991). Общий поток значительно ранние работы было то, что среда состоит из принятых собой разумеющееся убеждений и правил, которые проникают организаций, создания линз, через которые участники зрения и строить мир. Ранняя работа попытался объяснить структурной соответствия и изоморфизма в районах, в которых техническая неопределенность была высокой и технической рациональности, оказалось недостаточно, например, в области образования (например, Мейера и Роуэн, 1983; Мейер, Скотт и Deal, 1983). В центре внимания данной работы на процессы легитимации и общественного воспроизводства, с акцентом на ограничения, связанные с нормативной среды по выбору организаций, структур и практики ..
раннего внимание институциональной теории о соответствии является причиной относительного игнорирования роли процентных и агентства в объяснении организационных ответ на институциональных давлений (Ди Маджио, 1988; ДиМаджио и Пауэлл, 1991). Проценты и агентства были, очевидно, необходимым для объяснения действия основан на принятых собой разумеющееся институциональных норм, мифов и верований. Когда практика социальных фактов, интересов сторон, в них постоянным и, следовательно, имеет значения для объяснения практики. Поведение понимается как проводится, потому что это то, что один делает. ДиМаджио (1988) отметил, что уникальный вклад раннего организационной работы является ее акцент на причинно-следственных механизмах, которые действуют независимо от интересов участников, в частности, предсознательное договоренностей разделяет членов организации.
Только после учреждения оспаривается или неполной, что вопрос о том, почему организации реагировать дифференциально институциональных давление становится актуальным и интересов и агентство стало потенциальное объяснение. Многие теоретики утверждают, что неполные институционализация создает усмотрению о реагировании на институциональных давление и что организациям использовать эту возможность для отстаивания своих интересов (Powell, 1985, 1991; Covaleski и Dirsmith, 1988; Ди Маджио, 1988; Скотт, 1991; Оливер, 1991) . ДиМаджио (1988), например, изначально составляли для агентства и интересов, утверждая, что процесс институционализации политического глубоко, и это мнение не оспорить традиционной ориентации институциональной теории к само собой предоставляется предположений.
Другие утверждают, что институциональные основы определения целей и формы, с помощью которого интересы определяются и преследовали (например, Скотт, 1987; Фридланде и Alford, 1991). Совсем недавно, институциональных теоретики пытались разместить учреждения и интересов, утверждая, что соответствие или сопротивления институционального давления является стратегическим выбором, который зависит от организационных интересов ..
В этой последней точки зрения, институционального давления считаются как и другие требования к организации. Как Скотт (1991: 170) утверждал: "Просто как в случае в рамках своих технических сред, организаций можно ожидать осуществления" стратегический выбор "(ребенка, 1972), в связанных с их институциональной среды и реагирования на них институциональные давления". С этой точки зрения, организация будет присоединиться, если соответствие придает легитимность, которая оценивается по отношению к ресурсам, связанным с противоположными альтернатив. Оливер (1991), например, утверждал, что институциональные давление может стимулировать согласие, компромисс, уклонение или нарушение. Кроме того, Гудстейна (1994) утверждал, что организационные связи с институциональной давление принципиально стратегических делом, которое зависит от силы давления и мобилизации организационных интересов ..
Проблема с прямое включение стратегической точки зрения выбора в институциональной теории является то, что скидки социально-то качества институтов. Вместо того, чтобы социальные факты, которые составляют ткань общественной жизни, учреждений предположить, специальной и произвольной позиции доминирующих социальных агентов, таких как государства, профессий и регулирующие органы, либо организаций, которые подавляют среде других организаций. О том, что организации действуют порой без выбора или предусмотрительности потерян или приписывали в редких случаях полностью организационно практике, случаи, в которых организации, но один практике следовать. Институциональный контекст, короче говоря, не имеет особое значение для понимания организационных мер.
Без увольнения основных помещений институциональной точки зрения, мы предлагаем, чтобы интересы организации играют важную роль в выборе практики, а как дополнение к ограничению предоставляемый преобладающих институтов, а не как альтернатива им. Интересы играть эту роль, когда государственные институты являются неопределенными и, следовательно, недостаточной для сдерживания выбор. С этой точки зрения организационной практики проходят в течение нескольких институциональный контекст, и своеобразные интересы действовать в рамках полномочий разрешается тем же институциональном контексте. Когда стандарты деятельности уверены, что означает, игроки договариваются о том, что целесообразно делать, практика полностью определена. Либо альтернативных методов будут невообразимые или участие в них будет подорвана законность организации должны работать.
Существующие альтернативы могут быть выбраны без потери легитимности. Группа по своему усмотрению в результате неопределенной преобладающих институциональных норм, организационных и личных интересов может разрабатывать стратегический выбор. Эдельман (1992), например, утверждал, что законы отличаются ясностью, и те, которые содержат расплывчатые или спорных языка оставить больше места для организационного посредничества, чем конкретных законов. Вместо того, чтобы независимый источник ограничения на организационные выбор, то, лежащие в основе институционального давления контекст, в котором другие ограничения считаются.
Неопределенная институциональных стандартов
По нашему мнению агентства в институциональной среды основывается на предположении, что институциональные стандарты могут быть неопределенными. Хотя это предположение никогда не был рассмотрен непосредственно, она согласуется с признанием градации учреждения (например, Ritti и серебро, 1986; Бринт и Karabel, 1991). Кроме того, он сравнительно легко предложить условия, при которых институциональные убеждения и нормы могут быть уверены, что такая практика не является само собой разумеющимся, как социальный факт, а диапазон допустимых практики являются законными в частности институциональный контекст.
Три условия будут способствовать институциональные стандарты, неопределенным. Одним из условий возникает тогда, когда институты обеспокоенность целей и их преследования, в то время как средства для целей являются неопределенными. В этом случае, верованиях и мифах о правильном целей есть качества социальных факт, и могут быть использованы для рационализации практики, хотя практика, возможно, сами меняются от случая к случаю, от реализации к реализации. Права, а некоторые говорят, что долг, коммерческих организаций проводить прибыль распространенным примером учреждение, которое получило статус социального факта. Но еще более узкой учреждения могут поддерживать несколько альтернативных методов, каждый из которых производит тот же эффект и поддержали государственных институтов.
В государственной экологической контексте регулирования, например, город может быть на законных сократить выбросы в атмосферу либо путем устранения миль пробега автомобиля в районе или требует от автомобилей для установки контроля за выбросами устройств. Обе реализации соответствующих институциональных же давление, причем выбор остается города управлении своими собственными интересами и проблемами ..
Второе условие институциональной неопределенности возникает тогда, когда база знаний для практики не однозначно. Причинно-следственная связь между практикой и учреждений, поддерживающих это может быть неоднозначным, неизвестных или противоречивы. В таком случае, сообщество специалистов-практиков будут согласны по поводу организационных задач, которые регулируют их, но могут согласиться только на какие-то средства для их достижения при несогласии о ценности других людей. Примеры этого многочисленны в нынешних дискуссиях о значении тюрьмах в снижении уровня преступности или стоимости обеспечения в сокращение масштабов нищеты. В таких случаях, сложившихся институтов, регулирующих практику пришли к неполной решает. Стандарты существуют, которые могут соглашений в некоторых диапазонах практике, но разногласия в других диапазонах держать практики из развивающихся статуса социального факта.
Законные различия в эти неопределенные интервалы допускается без наказания. Таким образом, большинство граждан США согласны тюрьмах необходимо, даже если они бесконечно спорить о том, теннисные корты, библиотеки, или цепью должны быть их частью. Это похоже на ситуацию, описанную в начале институциональной теории о школах в США (Meyer и рябины, 1977) ..
Наконец, институциональных ценностей сами могут быть уверены, что такие представления о законных целей в конфликте или даже противоречат друг другу. Комплекс общества обычно держать противоречащие друг другу цели и убеждения, любой из которых может быть использовано для рационализации и оправдания частности практики. И практики, которые могут рассматриваться как незаконные в один стандарт может показаться вполне законно другой. Например, столкнувшись с финансовыми трудностями и один университет оправдано увольнение белые люди, а не менее старших женщин и представителей меньшинств на основе стоимости, имеющих различные факультета, и это решение привело к подаче жалобы дискриминации по признаку пола ( Herbeck, 1994). Возможно, это ирония нашего времени, что политика, принятые для обеспечения равенства возможностей влечет за собой противоречия в их осуществлении.
Независимо от причин неопределенности учреждений с такой неопределенности усмотрению будут существовать и может быть осуществлено в соответствии со своими интересами (Пфеффер и Саланчик, 1978). Это позволяет предположить следующее утверждение: Когда институты являются неопределенными, а также альтернативные пути для отвечающие им доступны, организации будут использовать полученные по своему усмотрению осуществлять свое узкий и стратегические интересы. С этой точки зрения, институты существуют в зависимости от контекста, в котором интересы работать, и ведомственные интересы найдут свое отражение в практике, когда самые учреждений, направляющих эти виды практики весьма неопределенными. Организационные интересы таким образом, взаимодействуют с институциональной неопределенности производить изменения на практике ..
Кроме того, институты и интересы могут сосуществовать как независимые ограничения на поведение, как это было предложено теоретики, которые утверждают, что организации ведут себя стратегически при выборе, чтобы они соответствовали требованиям институциональных в зависимости от их интересов (например, Оливер, 1991; Гудстейна, 1994). С этой точки зрения интересов организаций будут отражены в своей практике, независимо от, или независимо от учреждений, направляющих такой практики.
Исследования Настройка
Изучение альтернативных взглядов, изложенных выше, требует настройки, содержит наблюдаемые изменения в практике и ведомственные интересы, а также с институциональными нормами, которые четко и конкретно еще неопределенным. Контексте мы выбрали, операций кесарева сечения в больницах с различных форм собственности и обучения структур. Этот контекст подходит по нескольким причинам. Во-первых, как и другие медицинские услуги, кесарева сечения регулируется базовый набор институциональных норм о необходимости или отсутствии необходимости в процедуре, а также стандарты на периферии, где полного согласия не существует (например, комитет заявления и технических отчеты Американского колледжа акушеров и гинекологов).
Этот основной набор стандартов существует, потому что как институциональных, так и технические соображения, поощрять соблюдение единых стандартов кесарева практике. Как и другие технические практики, операций кесарева сечения основаны в той или иной институциональной среды (Scott, 1995). Одним из важнейших компонентов институциональной логике регулирующих кесарева практика медицинской модели принятия решений, доминирующей моделью для родов в Соединенных Штатах. В этой модели общая цель руководства провайдеров для администрирования лечения для пациентов, которые являются эффективными за состоянием пациента. На основе эмпирических исследований по относительные преимущества и риски лечения при определенных условиях, стандарты практики развиваться.
Они будут пересмотрены, когда оправдано имеющихся фактических данных и закреплены периодически, чтобы все практикующие действовать с той же информированной основе. Тем не менее практикующие понимают, что их знания не является ни идеальным, ни полным, но неопределенным. Медицинская практика в этой спорной диапазон разрешается законными, и считается необходимым. Кесарево практике, таким образом, пример второй источник неопределенности говорилось выше: когда база знаний для практики не полностью указаны ..
Хотя кесарево практика согласуется с болезнями и вмешательства ориентации медицинскую модель, настоящее высокие темпы cesareans также отражают изменение культурных отношение к деторождение, что ставку на ребенка, создавая неявное давление на врачей, чтобы доставить "идеального" ребенка ( Marieskind, 1980). Отчасти из-за резкому снижению материнской смертности, традиционный акцент во время родов, о жизни матери, изменилась в начале 1960-х годов для плода (Marieskind, 1980; Национальные Институты Здоровья, 1981). Эти новые задачи родов начала должны быть отражены в выборе врачей родов практики. Cesareans все чаще методом выбора, отчасти из-за убеждения врачей по поводу трудностей, естественных родов для плода, убеждений, увязанных с Дели (1920: 32), который описал вагинальные роды, как "решительно патологического процесса," в размере с головой в один сжал в медленно закрывающейся двери.
Хирургическое родов, таким образом, считается, что большую гарантию на позитивный исход для плода, хотя имеется мало эмпирических доказательств того, что детей состояние здоровья улучшилось, в результате более широкого использования cesareans (Центр по контролю за заболеваниями, 1993). В последнее время высокий уровень хирургической рождений и мало поддержки по улучшению ситуации привели к практике потери части своей легитимности. Служба общественного здравоохранения недавно предложила, чтобы одна национальная задача медико-санитарной помощи на 2000 год, является сокращение общего уровня кесарево сечение почти 25 процентов до 15 процентов или ниже (Служба общественного здравоохранения, 1991) ..
Во-вторых, существующие изменения в условиях, больниц позволяет предположить о том, что стоимость другом месте больницы по конкретным опытом. Например, предыдущие исследования показали, что больницы меняются таким образом, который в соответствии с их формы собственности. Для некоммерческих больниц заряда значительно больше услуг (Вт и др.., 1986) и предлагают все меньше и более выгодные услуги (Паттисон, 1986), чем некоммерческие больницы, а государственные больницы использовать свои политические основы более в стратегическом планировании, чем некоммерческие организации (Greaf, 1988). Таким образом, больницы, позволяет проверить аргументы о том, как интересы организации влияние институциональной практики, а также неопределенность в институциональном контексте позволяет проверить, является ли воздействие интересов больниц зависят или не зависят от институциональной неопределенности ..
Наше исследование охватывает период 1978-1986, в период роста кесарева использования. В нашем исследовании основное внимание уделяется таким образом, во время которой стандарты были разработаны и пересмотрены, что позволит нам захватить некоторые изменения в использовании такой практики. Наш интерес в расследовании ли этот рост был равномерным по всей больницы или же она зависит от характеристик больницы. Институционалисты традиционно считали, что легитимация новой практики или процедуры происходит без учета других соображений, предположение, что мы, и другие заинтересованы в учреждение в рамках институциональных рамках вопроса. Рост кесаревых сечений опыт Соединенных Штатов приведена на рисунке 1, что приблизительно соответствует типовой функциональной формы для нормальной кривой диффузии, с увеличением темпов роста в начале практики по 1971, а затем дальнейшее увеличение в размере уменьшения после 1979 года .
Гипотезы
Стандартная практика возникнуть в медицинских кругах, поскольку Есть некоторые общие множества обстоятельств, вокруг которого практиков, как правило, делают одно, а не другой. Это стандартная практика находятся в имеющихся научных знаний об обстоятельствах, при которых использование врачей определенных методов будет способствовать достижению целей медицинского - как правило, понимается как предотвращение или уменьшение боли, страданий и смерти. Врачи используют эти знания и знания состояния здоровья пациента решать, пользоваться той или иной практики, будут полезными.
При принятии решения для выполнения кесарева сечения, практиков считают заболеваний матери и плода. Эти медицинские условия описаны в терминах двух различных типов риска характеристики, измерить и случайное. Измеряемые характеристики риска являются те, которые могут нести прямую ответственность за операции кесарева сечения, в том числе трудовых осложнений или массой тела при рождении ребенка. Они вошли в медицинскую карту во время родов как признаки поддержки хирургического лечения. Предполагаемые характеристики риска косвенно свидетельствует о том, что женщины и ее ребенка может оказаться под угрозой для кесарева сечения и включают в себя такие факторы, как возраст женщины и была ли она ранее рожали. Они не несут прямую ответственность за операции кесарева сечения, но как правило, подумал сигнала необходимо контролировать пациентов для развития более прямых измеримых факторов риска.
Первое время матери, например, более вероятно, что труд не прогресс в своевременной манере, чем те, кто уже родила. Прогнозные риска, однако, может быть независимо связаны с родоразрешение путем кесарева сечения, так как толкование измеряется риска могут быть различными для пациентов с риском вывести характеристики, чем для тех, кто без них. Старые впервые матерей, например, иногда воспринимаются иначе, чем другие женщины из-за понимание того, что их дети "премиум детей.".
Для наиболее условиях риска, научных знаний о преимуществах по сравнению с риском кесарева сечения имеет тенденцию к сближению. В результате, мало разногласий по поводу правильного курса действий. Сталкиваясь с такими условиями, большинство врачей будет выполнить кесарево сечение, независимо от стимулов об обратном (Хиллман, 1990). Можно даже ожидать, что если практикующие не выполнить cesareans в таких условиях, а также иск результате неладное происходит с ребенка или матери, это общее мнение о правильном лечении приведет решение в пользу истца.
Подобно тому, как справедливое существует соглашение о необходимости cesareans соответствии с самыми высокими условиях риска, институтов, регулирующих медицинскую практику и, как правило, сходятся по поводу правильного курса действий по самым низким условиях риска. Большинство врачей лечения с очень низким уровнем риска пациентов, согласятся, что cesareans являются необходимыми в таких обстоятельствах. Если стандарты относительно практики, в соответствии с низким риском не существует, было бы равносильно тому, что все игроки согласны, что это не имеет значения, если вы или не делать кесарево сечение, так же как никто не будет заботиться о бренд-зон помощи, а пока она стерильна. Надо найти то собственных интересов, действующими с низким риском до некоторой границы, что определяет высокий риск.
В этом медицинском контексте, поэтому мы ожидаем, что институциональные стандарты для кесарева лечения существуют на обоих высоким и самым низким уровнем риска и, что организационные изменения будут ограничены этими признала границы. Таким образом мы рассчитываем найти, что интересы организации будет иметь наибольший эффект на промежуточные уровни риска, когда институциональные неопределенности самое настоящее. На промежуточных уровнях риска, научных знаний о ценности cesareans менее ясна, чем в более крайних случаях. Практикующие столкнулись с этой неуверенностью в "правильный" курс действий на Ближнем диапазоны риска будет иметь наибольший по своему усмотрению определять свою практику в соответствии с другими соображениями, например, свои собственные интересы.
Мы испытываем эти аргументы по поводу воздействия неопределенности на работу интересов рассмотрении вопроса больницы оказывают наибольшее влияние на применение кесарева сечения на промежуточных уровнях риска. Мы захвата этой связи косвенно путем измерения определенных характеристик известных больниц и предполагая, что они влекут за собой интересы и трудности больницы с теми характеристиками, ибо в то время как решение о проведении кесарева сечения лежит по большей части с врачом особые экономические стимулы, но и происходит в условиях больницы. В этом контексте, больниц экономических стимулов и структурные характеристики могут тонко влиять на решения, принятые либо смягчению или усиления стимулирования врачей (Gardner, 1993) ..
Мы надеемся, что эти больницы эффектов на промежуточные уровни риска возникновения в основном для измеряемых характеристик риска. Предполагаемые характеристики риска, как возраст матери, прямо не указывают на необходимость кесарева сечения, а скорее являются показателями, которые могут (но не обязательно) быть связаны с характеристиками, которые делают ордер кесарева сечения. Таким образом, вывод характеристики риска реже превращаться в стабильные стандарты cesareans таким же образом измеряется факторов риска делать. Потому институциональных стандартов не существует в качестве границы поведения, неопределенности и по усмотрению она позволяет присутствуют на всех уровнях вывод риска, а не только на промежуточных уровнях. В результате, врачи "толкование всех уровней вывод риска, а не только средний уровень, вероятно, будут оказывать влияние на ограничения и стимулы, больниц, в которых они практикуют.
Гипотеза 1: Влияние больницу характеристик на эффект измеряется факторов риска на использование кесарева сечения будет больше для промежуточных уровней риска, чем для высокого или низкого уровня риска.
Гипотеза 2: Влияние характеристик больницы о влиянии факторов риска вывод об использовании кесарева сечения не будет зависеть от уровня риска.
В следующем разделе мы разрабатываем следствия гипотезы определить отношения каждого из больницы характеристики меры риска и эффективности cesareans.
Больница ограничения и стимулы
Прежде чем рассматривать как больницы ограничения и стимулы могут влиять на использование cesareans, важно отметить, что изменения в больницах, ставки кесарева сечения может быть просто из-за привлечения пациентов больницы с различными характеристиками риска. Рисунок 2 иллюстрирует отношения между пациентами характеристики риска и секции больниц кесарева сечения. Для удобства мы использовали 45-градусный угол представлять среднем тенденция специалистов-практиков в области выполнения кесарева сечения при предъявлении с пациентом, особенности и риск. Назовем эту тенденцию стандартной, хотя и поведенчески измеряется стандарта. Больница представляет краткий отрезок в левом нижнем углу функции, и стационарное B представлен краткий отрезок в правом верхнем углу этой функции.
Обе больницы, мы могли бы сказать, следуйте стандартной практикой, даже если они будут иметь различные средние значения для числа кесаревых сечений которые они выполняют, B быть выше. Две больницы просто обслуживающих различные сегменты рынка, низкой степенью риска и высокой степенью риска сегмента ..
Даже тогда, когда больницы служить аналогичные населения риска, однако, они могут отличаться друг от друга в использовании кесарева сечения. Эта возможность показано на рисунке 2 на два отрезка представляющих практике больниц C и D. На этом рисунке, больницы C и D сталкиваются с теми же спектр рисков, как сделать больницы и B, соответственно, но отклоняться от стандартных методов связанных с риском. практике линии C's смещается немного ниже отрезка представляющих больницу, а D'с практикой линия смещается выше отрезка в больницу B. Контролируя для характерных рисков в каждой больнице, мы способны оценить ли больницы меняться только в рисках населения, они работают, или на их пути реагирования на этот риск ..
Вариации на практике может быть объяснено различиями в больницах явные и неявные клинические стандарты относительно ухода за пациентами. Эти местные организационные стандарты и руководства персоналом больницы и зависимых врачей и развиваться в пределах общих институциональных норм, но они находятся под влиянием ограничений и стимулов, стоящих перед больницу. Больницы могут развиться различные нормативные климата к хирургическому вмешательству отчасти из-за различий в потенциале больниц для обеспечения амбулаторных услуг. Кроме того, некоторые больницы приняли программы указанием клинические критерии для выполнения кесарева сечения. Такие программы были признаны уменьшить кесарева сечения заменив общие наклонности к хирургическому вмешательству с явным правила принятия решений (Myers и Gleicher, 1988; серебра и Вольф, 1989), а также номера кесарево сечение может влиять стимулов в соответствии с принятием таких программ ..
В нашем исследовании мы фиксируем эти ограничения и стимулы, характеризующие одновременно больниц по три структурных особенностей: собственность, больной контракта и обучения статуса. Собственность есть три типа уставов для включения больницы: на прибыль, некоммерческие, или правительства. Пациент контрактов относятся ли больнице работает на плату за услуги (FFS) или предоплате страхования. Хотя это различие становится все более размытым в последние годы рост вариации управляемой системы медицинского обслуживания, этот контраст действителен в течение 1978-1986 временные рамки нашего исследования. Преподавание статус указывает больницу аккредитован для подготовки медицинских кадров в принадлежности к медицинской школе.
Эти три характеристики являются основой структурных особенностей больнице, а не методов управления. Они не могут быть изменены без изменения устава в больницу, и они отправились ограничений, в рамках которой руководители должны действовать, тем самым формирует стимулы и интересы сталкиваются в больницу. Например, будет ли высшее больницу расходы на кесарево по вагинальных родов медицинском страховании (Американская ассоциация, 1989) рассматриваются в качестве вклада в финансовую жизнеспособность больницы зависит от владения больницы устав и пациента контрактов. Кроме того, больницы с преподаванием статус привлекают определенные виды пациентов, сталкиваются с трудностями вид услуг, предлагаемых, и уполномочены использовать резидентов медицинского персонала.
Доминирующей формой больницу организации платных услуг, необучающий, некоммерческие больницы. Более 40 процентов из больниц в нашей выборке такого типа ..
Большинство больниц работают на платной основе в отставку. Они договор с пациентом на основе каждую услугу, а пациент или третьей стороной пациента страховщик платит, если услуга предоставляется. Прибыль или избыток заработал путем предоставления этих услуг. В отличие от больниц, полностью принадлежащее организации по поддержанию здоровья (например, "Кайзер HMOs в нашей выборке Калифорния) создают прибавочную (или прибыль) на заключение контрактов на сбор когда один из членов объединения, которые больше, чем издержки, связанные с лечением пациентов позже. Поскольку организации по поддержанию здоровья (HMO) начисление прибыли или прибавочной от оказания помощи менее дорогих для своих членов, тем самым они будут иметь финансовые стимулы, чтобы найти менее дорогой альтернативы хирургическому поставок (Килер и Броди, 1993), или технологическое вмешательство (Айзенберг, 1986 ).
Это же давление на контроль за использованием дорогостоящих услуг также приводит HMOs организации услуг и разработки политики, таким образом, чтобы сдерживать разработку нормативных условий, благоприятных для хирургического вмешательства. Поликлиниками, к примеру, можно уменьшить опасения врачей в халатности, требуя от абитуриентов подписать обязывающие соглашения арбитраж для таких исках. Многие из них также уменьшить расходы врачей ждать через естественные родовые пути, который больше, чем более предсказуемой время ожидания для кесарева сечения, имея менее дорогие медицинские сестры и акушерки управлять большинством поставок, с врачами в качестве резервного. Наконец, HMOs могут непосредственно уменьшить врачей финансовых стимулов для кесаревых сечений, выплачивая им заработную плату, а не плату за свои услуги.
Гипотеза 1a: Различия между больницами пациентов контрактов приведет к HMO больницах, имеющих низкий уровень кесарева сечения, чем больницы FFS, контроль за риск характеристики пациентов служили, но влияние пациента контрактов на использование кесарева сечения будет больше для промежуточных уровней измеряется риск, чем для высокого или низкого уровня.
Гипотеза 2a: влияние пациента контрактов о влиянии установлены факторы риска по кесарева производство не будет зависеть от уровня риска.
И плата за услуги и HMO больницы могут находиться в частной собственности и, следовательно, работать, чтобы получить прибыль для своих владельцев. Важное различие между двумя формами, как они приносить прибыль. FFSS сделать, собирать информацию о ценах и об их предоставляемых услуг, в то время как HMOs сделать, избегая услуг, которые они не рассчитывали, когда цены своих предоплаченных охвата. Для больниц чартерных как некоммерческие организации, есть акцент на наиболее прибыльных услуг (Гринлик, 1988). В этих условиях экономического стимулирования для врачей в пользу хирургического вмешательства, поскольку возмещение выше за единицу времени подкрепляется некоммерческих устав больницы FFS, что также способствует хирургических альтернатив вследствие более длительного срока пребывания, связанных с ними (Gardner, 1993) ..
Плата за услуги и HMO больницы также может быть зафрахтован как некоммерческие организации. В обмен на налоговые льготы, некоммерческие больницы, как ожидается, служить интересам широких слоев общества, таких, как снижения остроты проблемы нищеты, развития образования и укрепления здоровья (Guggenheimer, 1988). Они не отчитываются перед инвесторами, которые ищут финансовую отдачу (Сии и Владек, 1988), но они юридически обязаны инвестировать остаточных излишки от своей деятельности в ходе операций в больнице и сооружений. Хотя cesareans являются также источниками доходов для некоммерческих больниц и врачей, которые выполняют их, мы рассчитываем, что с некоммерческой больницы не давление, чтобы производить излишки для инвесторов, они не будут поощрять к разработке нормативных условий, благоприятных cesareans в той же степени, как собственные больницы.
Гипотеза 1b: Для некоммерческих больниц будут иметь более высокий уровень кесарева сечения, чем некоммерческих больниц, контроль за риск характеристики пациентов служили, но влияние некоммерческий статус на кесарево использование будет больше, промежуточными уровнями риска измеряется, чем для высоких или низких уровнях.
Гипотеза 2b: влияние некоммерческих собственности на эффекте установлены факторы риска по кесарева использовать не будет зависеть от уровня риска.
Больницы, находящиеся в собственности и, как правило работает, в правительстве представляют третий класс собственности уставом. Хотя правительство объектов платных услуг больницы, они, как и поликлиниками, имеют стимулов препятствуя исполнении cesareans. Как и в поликлиниках, врачи могут быть наемными и поэтому не имеют финансовый стимул для управления поставками в том или ином пути. Кроме того, в государственных больницах, имеют ряд ресурсных ограничений, которые должны ослабить кесарева практика, наиболее важными из которых являются деньги. Государственные больницы получают государственные субсидии в обмен на отбывает непропорционально большое число неимущих незастрахованным матерям (Килер и Броди, 1993). В условиях ограниченных ресурсов для оказания помощи, таких матерей, врачей, больниц все имеют стимулов для снижения затрат.
Нехватка ресурсов может косвенно влиять на количество cesareans врачи выполняют в государственных больницах через их влияние на имеющихся помещений и оборудования. Ограничения на емкость может ограничивать количество cesareans выполняются, а расходы через естественные родовые пути находятся на низком уровне по возбуждения эффекта масштаба в режиме ожидания, резервного чрезвычайным ситуациям и подставляя менее дорогостоящий персонал, как медицинские сестры и акушерки, для акушеров (Килер и Броди, 1993) . Лечение решения могут также влиять косвенно наличие тестов и процедур, дополняющих кесарева сечения. Ярким примером является электронный мониторинг состояния плода (ЭМП), используемый для записи сердечного ритма ребенка постоянно во время родов, с тем чтобы обнаружить дистресс у плода.
EFM использовать выросли в 1970-х из-за обещания выявления плода проблемы во времени для успешного вмешательства (Килер и Броди, 1993). К сожалению, EFM не удалось выполнить это обещание: Клинические испытания показали, что использование EFM не улучшить результаты (например, Leveno и др.., 1986). EFM была связана с более высокими кесарева использования, отчасти потому, что приводит к увеличению идентификации дистресс плода, нередко неверно: Банта и Такер (1979) по оценкам, 96500 ненужных cesareans были выполнены из-за мониторинг состояния плода в 1978 году. В государственных больницах, нехватка ресурсов может ограничить способность приобретать и использовать эту технологию на регулярной основе, в результате чего меньше cesareans, чем в других больницах FFS.
Гипотеза 1С: Государственные больницы будут иметь более низкий уровень кесарева сечения, чем в других платных услуг больницы, контроль за риск характеристики пациентов служил. но влияние государственного статуса об использовании cesareans будет больше для промежуточных уровнях измерений риска, чем для высокого или низкого уровня.
Гипотеза 2с: влияние государственной собственности на эффекте установлены факторы риска по использованию cesareans не будет зависеть от уровня риска.
Преподавание статус третьей основных различий между больницами. Основные академической больницы приобрести престиж обучения за счет инвестиций в исследования и технологические достижения, которые позволят им открыть для себя новые знания о болезнях и для обучения студентов самыми современными знаниями и уход практики. Эти больницы, как ожидается, быть на переднем крае в использовании новых технологий, а также быть новаторами его.
Хотя можно было бы ожидать медицинского персонала преподавания в пользу практики, которые являются более технически ориентированных как родоразрешение путем кесарева сечения, трудности, на них сложнее. С одной стороны, они должны выполнить cesareans если только поезд врачей в технике. С другой стороны, миссия и видам персонала в больницах способствовать реализации программных усилия по содействию стандарты практики и стимулирование соблюдения клинических протоколов, включая протоколы управления, экспертной оценки, второе мнение, и других механизмов проведения обзора, которые были найдены препятствовать родоразрешение путем кесарева сечения (Oleske и др.., 1991). И наконец, наличие резидента в больницах может снизить расходы на ожидания вагинальные роды, похожий на эффект сотрудников врачей и медсестер-акушерок в HMO принадлежащего больниц (Килер и Броди, 1993).
В этом комплексе еще ухоженную среду, мы ожидаем, что больницах будут развиваться более постоянной подходов к пациентам и таким образом выполнить меньше, чем в других cesareans больницы в ответ на увеличение рисков пациента. Таким образом, мы ожидаем, что общий эффект обучения статус будет сократить число больниц cesareans выполнить. Наши общие рассуждения о условия, при которых интересы будут иметь наибольшее влияние в институциональном контексте и наши ожидания по поводу общего эффекта обучения статус кесарева использовать предложить следствие гипотезы:.
Гипотеза 1, d: Преподавание статус позволит сократить число больниц cesareans выполнения, контроль за риск характеристики больных служили, но влияние обучения статус кесарева использование будет больше, промежуточными уровнями риска измеряется, чем для высоких или низких уровнях.
Гипотеза 2D: влияние обучения статуса по влиянию факторов риска вывести на кесарево использовать не будет зависеть от уровня риска.
МЕТОДЫ
Источники данных
Данные Калифорнии больницу были использованы для данного исследования, поскольку они предлагают несколько преимуществ по сравнению с другими государствами. Калифорния больницы больше вариаций в больнице собственности, чем в большинстве государств, потому что система Кайзер HMO (некоммерческой) проходит ряд больниц, что позволит сравнение платных услуг больницы и предоплаченных договоренностей. Данные были получены для каждой больнице Калифорния (319) с поставкой услуг, которая определяется как более 10 родов в год, приобретенных у государства материнской Калифорнии и детей базы данных: Статистическое приложение годы 1978-1986 годы, эти данные были получены из компьютеризированной рождения, смерти плода и новорожденных свидетельства о рождении и включать данные о больнице собственности, цены на кесарево сечение, роды, а доля женщин и детей с определенными характеристиками риска.
Число больничных коек и преподавания статуса были получены из Американского госпиталя ассоциация (AHA) публикаций и сравниваются с данными Калифорнии. Эти данные показывают, что использование кесарева сечения в Калифорнии параллельно национальных тенденций, но более резко увеличилось в период исследования, чем в среднем по стране. Калифорния хирургического рождений увеличилась с 15,2 процента всех родившихся детей в 1978 году до 24,1 процента в 1986 году, в то время как в среднем по стране увеличилась с 16,7 процента до 23,4 процента в 1978 и 1986 ..
Меры
Зависимой переменной являлась основной кесарева сечения в больнице курс. Это основная мера скорости исключает cesareans выполнен из-за предварительного кесарева сечения, называется повторить cesareans. Общая практика, до середины 1980-х годов был доставить последующих родов хирургическим путем у женщин с хирургической до поставки, в 1981 году, например, 99 процентов было повторить cesareans (Американского колледжа акушеров и гинекологов, 1982). Это давний практика может быть восходит к 1916 изречение "один раз кесарево, всегда кесарево" (Крейгин, 1916) и основана на страхе перед хирургической шрам разрыва во время родов. Мы исключаем их, потому что это правило применяется независимо от риска и потому, что информация о предыдущих cesareans был недоступен ..
Больница характеристики были измерены шесть категориальные переменные создана путем скрещивания уставов больницу собственности, биллинг контракт метод и учение статуса. Преподавание больницы были определены в качестве членов Совета больницах (COTH), общее определение основных академических объекта обучения. Члены COTH должны спонсором или участвовать в значительно меньшей мере четыре активных аккредитованных программ на жительство. Все больницах в нашей выборке резиденции в акушерстве.
Некоторые логически возможные типы больниц не представлены в данных Калифорнии. В Калифорнии, никаких крупных больниц учебно-центра чартерных как HMOs или обмен на прибыль, в соответствии с национальными и историческими тенденциями некоммерческих больниц, чтобы избежать вид услуг подразумевает, обучая статус (Федер и Хэдли, 1987). Больницах в образце, таким образом, как некоммерческие организации или государственной собственности. Кроме того, не некоммерческие больницы в Калифорнии, в этот период контракт с пациентами по предоплате страхования. Все HMO больницы в системе Кайзер, которое было организовано более 30 лет назад.
Больница уровне мер риска были разработаны для оценки степени риска родов населения в каждой больнице, из зарегистрированных измерить или вывести риски, связанные с использованием кесарева сечения. Измеренные риски для данного исследования включают труда осложнений и низкий вес плода. Примеры включают осложнения труда, не прогресс нормально и тазовом предлежании, в которых плод находится в неправильном положении для вагинальных родов, поскольку ее ноги или плечи первого, а не головой. Хотя плод с массой тела менее 2500 или более 4500 грамм, также считается сложным трудом, лишь данные по низким весом при рождении не имеется. Предполагаемые характеристики риска для данного исследования включены возраста (до 18 лет или старше 34) и родов опыт (первое рождение или шестой или более), называемого паритета.
Меры больнице уровня риска процентной доли женщин в той или иной больнице и в определенном году, имея определенные характеристики этих рисков. Эти показатели отражают общую вероятность того, что больницы сталкиваются измерить или вывести риска у больных, ее лечить. Эта модель предполагает, что риски добавки; вывод риск женщины для кесарева сечения увеличивается на самостоятельное влияние бытия, например, членом обеих группах высокого риска возраста и соотношения группы. До анализов показали, что добавка предположения проводиться в больнице уровне.
Больница размера, используемого в качестве управляющей переменной, по оценкам, по числу больничных коек, стандартная мера. Некоторые утверждают, что меньше больницы могут быть более предрасположены к кесаревых сечений, поскольку они считают неудобным длительные роды (Килер и Броди, 1993).
АНАЛИЗ И РЕЗУЛЬТАТЫ
Средства ключевых переменных для каждой больницы типа, объединенных по годам и больниц, представлены в таблице 1. Преподавание [табличные данные для ТАБЛИЦА 1 опущен] больницы был самый койко-мест и величайших пропорций рискованного пациентов. государственных больницах обучения, однако, по самым низким ценам кесарева сечения, в то время как некоммерческие больницы обучения имел высокие. HMOs был низкий уровень рискованного пациентов и низкие ставки кесарева сечения, а для некоммерческих также имели низкий риск, но высокие темпы кесарева сечения.
В таблице 2 представлены корреляционной матрицы и средние и стандартные отклонения для каждой из независимых переменных, объединенных через девять лет, и 319 больниц. Существует без видимых настоящее мультиколлинеарности лишь для линейных и прямоугольных условия по каждому риску меры. Хотя Есть несколько способов обработки мультиколлинеарности, самым оптимальным вариантом в нашем случае это ничего не делать, потому что мультиколлинеарности между линейным и квадратной условиях риска не проблема отбора проб, а, скорее, как ожидается, будет преобладать в ситуациях, предсказать ( Кеннеди, 1985). Кроме того, после Hanushek и Джексон (1985), мы варьировали наше определение факторы риска (например, с определенным риском, как категорический вместо непрерывной переменной) и обнаружили, что наша оценкам коэффициентов были стабильными, предполагая, что мы получили хорошие оценки, несмотря на значительное мультиколлинеарности ..
[Табличные данные для ТАБЛИЦА 2 опущены]
Мы провели две группы анализов. Первый показывает, что Существуют различные стандарты для лечения риск для каждой больницы типа. Второе оценивает ли наблюдаемые эффекты больницу возникают в основном для промежуточного уровня измеряется риск.
Стандарты лечения риск
Наш первый набор анализов рассмотрели, как больницы различаются по своим стандартам об использовании cesareans управления рискованных беременностей. Из пациентов, отобранных для cesareans выбираются из пациентов в группу риска, один прямой показатель стандартов больниц разница между пропорции пациентов риску, и поэтому часть лечения. Мы создали г-оценка представление разница между этими пропорциями, который генерирует линейный масштаб стандартов больниц для cesareans нормализуя разница в пропорциях, со стандартным отклонением доли риска.
Для этого анализа, если C указывает на долю больницы во cesareans и R указывает на его долю пациентов в группу риска, оценка стандартного разница в пропорциях, определяется как (R - C )/[[[ R.sup .*] (1 - R )]. sup.1 / 2] и непосредственно измеряет стандартную больницы для лечения рискованных беременностей путем кесарева сечения. Нижние оценки показывают, что меньше рискованных пациенты лечатся по отношению к доле риска; высшей оценки показывают, что более лечения.
Мы использовали обычный метод наименьших квадратов (МНК), чтобы оценить различия в кесарева стандарты лечения для различных типов больницу. Поскольку эти данные объединяются через больницы и времени, мы проверили на heteroskedasticity и автокорреляции, так как их наличие может привести к нарушению результатов. В присутствии heteroskedasticity, ковариационная матрица не оценивается должным образом обычные оценки, проблемы, которые могут быть устранены с помощью (1980) ковариационная белых оценки. Первого порядка автокорреляции происходит, когда волнения в один период времени соотносятся с теми, в предыдущий период времени, в результате неправильной оценки дисперсии. Мы первые испытания на наличие heteroskedasticity, потому что автокорреляционная могут быть обнаружены только один раз heteroskedasticity контролируется для (Сейрс, 1989).
Использование LIMDEP (Грин, 1989), мы впервые сравнили оценки, полученные от классической модели регрессии, полученными с использованием оценки Белый и нашел, что нет никакой разницы. Не найдя доказательств heteroskedasticity, мы затем проверены на наличие автокорреляции использованием Дурбин-Ватсона г статистику и обнаружили значительные положительные автокорреляции (.545), ситуацию, которая наносит недооценка коэффициента оценки дисперсии. В этой ситуации, положительные автокорреляции может привести нас к выводу о том, что у нас есть значительные последствия, когда, по сути, у нас нет. Затем мы reestimated уравнения использованием полного преобразования GLS с первого порядка автокоррелированных нарушения и обнаружил, что это жилье не изменить направление движения или значение нашим оценкам ..
В таблице 3 представлены результаты для больниц стандартов для кесарева лечения больных измеренных характеристик риска только. Шесть типов больницу определяются фиктивных переменных, с некоммерческими организациями в качестве базового по сравнению с другими типами. Количество спальных мест и год включены в качестве контрольных переменных.
Как видно из результатов в таблице 3, все больницы, кроме HMOs значительно отличаться от некоммерческих больниц в направлении ожидается. Для некоммерческих больниц с большей вероятностью, чем другие виды больницу для лечения пациентов с измеряемой характеристики риска путем проведения кесарева сечения. государственных больницах учебные заведения были в наименьшей степени управлять рискованных беременностей по cesareans с другими государственных больниц и других некоммерческих больниц преподавания быть меньше шансов сделать это, чем некоммерческие организации в целом. Дополнительные анализы показывают, что эффект обучения статуса и государственной собственности являются аддитивными, как структурные особенности уменьшая вероятность cesareans для пациентов с измеряемой характеристики риска ..
В контексте кесаревых сечений в больницах Калифорнии, мы обнаружили, что более разнообразные больницы в ответ на риск в кулуарах стандарты, чем в центре. Это проявилось в прямые расчеты стандартов больницах для лечения, а также в квадратичной анализа и контроля эффекты взаимодействия характеристик больниц и риска на cesareans. Когда уровень риска кесарева промежуточных, когда неопределенность была большая, мы обнаружили, что характеристики больницы были влиятельными в определении ставки кесарева сечения. Мы обнаружили, что эффекты дифференциальных больницу были обречены на тех рисков, которые традиционно являются наиболее важную роль в организационно стандартов медицинской помощи, а именно, измеряемых характеристик риска.
Поскольку институциональные стандарты разрабатываются достаточно, чтобы выступать в качестве границы поведения, когда эти центральные риски присутствуют, это не удивительно, что усмотрению осуществляют в этом контексте. В целом, результаты свидетельствуют, что усмотрению используется в соответствии с организационной стимулы и организационные трудности, которые переживает больницы. Это говорит о том, что ранее наблюдаемые различия между больницами в кесарево сечение номера должны были реагировать на дифференциальных медицинской неопределенности, а не прямой корысти, как были заключены (например, серебра и Вольф, 1989) ..
Одним из возможных ограничений этой работы является то, что наши меры риска, не являются исчерпывающими (т. е. у нас не было данных о высокой массой тела при рождении), оставляя открытой возможность того, что чрезмерный риск может поставить под угрозу нашу интерпретацию полученных результатов. Серьезные неправильного толкования мог бы существовать, например, если чрезмерный риск (т.е. высокий вес при рождении) были соотнесены с нашей классификации больницу. Данные в таблице 6 предлагает это не проблема. С Есть не основные эффекты для больниц после вступления в условиях взаимодействия за риск, может показаться, что чрезмерный риск, не представляет существенной угрозы для действия наших результатов.
Еще одной потенциальной обеспокоенности является то, что наш анализ основывается на популяции пациентов больницы, а не на лечение каждого пациента. Хотя это неизбежно, потому что мы единственная больница на уровне данных, это не влияет на анализе результатов лечения больниц стандартов (табл. 3), поскольку эти стандарты определяются различиями в пропорции пациентов с риском и те относились с cesareans. Тем не менее, наш анализ на неопределенность институциональных стандартов (табл. 6) касается решений, принятых организационных участников об отдельных случаях. Такая ситуация может привести к "экологической заблуждение", если величина риска каждой больнице, не связана с вероятностью врачей от необходимости иметь дело с более или менее риск.
Есть, однако, некоторые основания полагать, что эта экологическая заблуждение не работает. Во-первых, больницы эффекты мы наблюдали в ходе данного исследования вполне согласуются с тем в исследованиях cesareans и риска, которые были выполнены с помощью индивидуальных данных пациентов (например, Уильямса и Chen, 1983). Во-вторых, если он работает, он вряд ли мы бы обнаружили, что стандарты cesareans взаимодействовать с риском, так как взаимодействие предполагает некоторую положительную корреляцию между долей рискованных пациентов и уровней риска отдельные пациенты ..
Наконец, HMO больницы в нашем исследовании принадлежат к одному и организационной системы и, предположительно, следовать единой политики. Таким образом, эффекты мы обнаружили, может быть связано как к собственности Кайзер, поскольку они на тот факт, что эти больницы работают по предоплате страхования. Дальнейшие исследования с более разнообразным населением нужно выискивать какие-либо различия между HMO и других видов помощи больниц.
Посылке, неоинституциональной теории, что люди отдают предпочтение уменьшению неопределенности и организационных процессов решения неопределенности (Ди Маджио, 1988). Традиционно, акцент был сделан на институциональных стандартов решения неопределенность в плохо понимал технологий. Мейер и Роуэн (1977), например, основывается своих первоначальных рассуждений о том, что институциональные давления возникают в случае неопределенности в задаче технологии. И ДиМаджио и Пауэлл (1983) отличаются между конкурентными и институциональных изоморфизм, утверждая, что неопределенность является мощным силу, способствующую подражания. Позднее Galaskiewicz и Вассерман (1989) предложил эмпирическую поддержку этого предложения о конкретных механизм, посредством которого однородность структуры, культуры, и выход произойти ..
Наша статья вносит свой вклад в этот давнишний интерес neoinstitutionalists в резолюции неопределенности в двух направлениях. Во-первых, мы расширяем местности институционализма, сосредоточив внимание на институциональных стандартов как решать неопределенность в отношении технически обоснованных практике. Хотя традиционное различие между технической и институциональной среды предполагает, что институциональные нормы не согласуются с техническими требованиями, мы сосредоточили внимание на разработке стандартов с твердой эмпирической основе. Хотя другие устранить противоречие между овердрафта организационных и технических рациональность плодотворно применения институциональных моделей для собственной компании, мы уже подчеркивали, каким образом институциональные силы установили очень рамки, в которых технические силы действуют.
Во-вторых, мы информируем предыдущей институциональной перспективы неопределенности, сосредоточив внимание на ситуации, в которых институциональные стандарты сами по себе не устраняет неопределенность. Хотя институциональные процессы четко один механизм для разрешения неопределенности, лечебные учреждения не всегда была полной, и появление институциональных норм таким образом, не гарантирует, что неопределенность будет сведена к нулю. При таких обстоятельствах, местные стандарты должны развиваться на организационном уровне. Нормы таким образом развивать вокруг остающихся неопределенностей и затрагиваются интересы субъектов ", если эти интересы в соответствии с логикой институциональных рамок. В рамках этих ограничений, интересы устранения неясностей в направлении заинтересованных сторон ..
Наконец, мы вносим вклад в растущий интерес к изучению как институциональной теории стратегического управления могут сообщить друг другу, указав трудности, с которыми стратегический выбор осуществляется. В отличие от мнения, что институциональные требования похожи на другие запросы с которыми сталкиваются организации, и что они таким образом реагировать на них в соответствии с их интересами, мы видим, учреждений, определяющие те самые условия, в соответствии с которым агентство имеет возможность влиять на принятие организационной структуры и практики . Таким образом, институциональные рамки, в которых выбор сделал сдерживает руководителей действовать таким образом, что смысл и являются подходящими в этом контексте. Например, желание администраторов больниц в начале этого столетия, чтобы увеличить их мощность и престиж, приняв народную доктрину бизнеса время - научный менеджмент - было сорвано важных членов их институциональной среды, желая, чтобы действовать в соответствии с существующим социальным благосостояния идеологии (Гудрик, Мейндл и наводнений, 1995).
Менеджеры, как и другие субъекты, должны объяснить свои поступки, в некоторых институциональных рамок. Такие рамки не только дают основу для принятия решений, актер, но и обеспечить основы для привлечения тех, кто должен участвовать в реализации решений ..
Наша дискуссия возникает вопрос, что происходит в процессе принятия решений в организации, когда их рамках институциональных изменений в результате сдвигов в институциональной среды себя. Если институты контекст, в котором интересы работать, то институциональные изменения могут существенно перенастроить по своему усмотрению для участников на достижение собственных стратегических интересов. Предложено в Конгрессе и государственных перестройки системы социального обеспечения в США, например, скорее всего, создавать новые неопределенности в стандарты практики для организаций, оказывающих услуги. Как они реагируют в рамках новой серии усмотрению имеющихся в их распоряжении может внести большой разницы в том, как такие институциональные изменения, в конечном счете оценку ..
Авторы благодарят Роб Бернс, Huseyin Leblebici, Энн наводнений, и Рэнди Браун для комментариев на более ранних версиях этого документа. Эта статья также воспользовался полезные замечания помощника редактора, Кристина Оливер, а также информации, поступающей от трех анонимных отзывы ASQ. Эти данные были щедро предоставляет Рональд Л. Уильямс, сообщества и организации научно-исследовательский институт, Университет штата Калифорния.
1 Разница приходится на модели определяется путем сопоставления предсказал счеты с фактической оценки.
Ссылки
Американского колледжа акушеров и гинекологов 1982 "Руководящие принципы для вагинальных родов после кесарева сечения предыдущем рождении", Мнение ACOG комитета по акушерству: Здоровье матери и плода. Washington, DC: ACOG.
Банта, Х. Дэвид и Стивен B. Такер 1979 "Затраты и выгоды, электронный мониторинг состояния плода: обзор литературы". DHEW паб. нет. (PHS) 79-3245. Rockville, MD: Национальный научно-исследовательский центр медицинских услуг.
Бринт, Стивен, и Джером Karabel 1991 "Институциональные истоки и трансформации на примере американских колледжей." В Уолтер Пауэлл и В. Пол Дж. Ди Маджио (ред.), Новая Институционализм в организационный анализ: 337-360. Чикаго: Чикагский университет Press.
Центр по борьбе с болезнями 1993 "Курсы кесарева сечения: Соединенные Штаты Америки". Заболеваемость и смертность Еженедельный отчет, 42: 285.
Ребенка, Джон 1972 "Организационные структуры, окружающей среды и показатели: роль стратегического выбора. Социология, 6: 1-22.
Covaleski, Марк А., Марк У. Dirsmith 1988 "организационной точки зрения на подъеме, социальные преобразования, и осенью бюджетной категории университете. Administrative Science Quarterly, 33: 562-587.
Крейгин, Эдвин 1916 "Консерватизм в акушерстве". Штата Нью-Йорк Medical Journal, 104: 1-3.
Дели, Джозеф Б. 1920 "профилактической операции щипцы". Американский журнал акушерства и гинекологии, 1: 32-44.
Ди Маджио, Пол Дж. 1988 "Проценты и агентства в институциональной теории". В Линн Г. Цукер (ed.), организационных структур и организаций: Культура и окружающая среда: 3-22. Cambridge, MA: Ballinger.
1991 "Построение организационной поле в качестве профессионального проекта: США художественные музеи, 1920-1940". В Уолтер Пауэлл и В. Пол Дж. Ди Маджио (ред.), Новая Институционализм в организационный анализ: 267-292. Чикаго: Чикагский университет Press.
Ди Маджио, Пол Дж., и Уолтер Пауэлл В. 1983 "железную клетку вновь: институциональный изоморфизм и коллективной рациональности в организационной сферах". American Sociological Review, 48: 147-160.
1991 "Введение". В Уолтер Пауэлл и В. Пол Дж. Ди Маджио (ред.), Новая Институционализм в организационный анализ: 1-38. Чикаго: Чикагский университет Press.
Эдельман, Лорен 1992 "Правовая неопределенность и символических структур: Организационные посредничество гражданского права человека". Американский журнал социологии, 97: 1531-1576.
Айзенберг, Джон 1986 врачей "Решения и расходов на здравоохранение. Ann Arbor, MI: Пресс здравоохранения администрации.
Федер, Джудит, и Джек Хедли 1987 "угрозы или обещания: Приобретение больницах инвестором принадлежащих сети". Журнал Здоровье Политика, политики и права, 12: 325-342.
Фридланд, Роджер, и Роберт Р. Алфорд 1991 "Bringing общество назад в: Символы, практики и институциональные противоречия. В Уолтер Пауэлл и В. Пол Дж. Ди Маджио (ред.), Новая Институционализм в организационный анализ: 232-263. Чикаго: Чикагский университет Press.
Galaskiewicz, Иосиф, и Стэнли Вассермана 1989 "Mimetic и нормативных процессов в рамках межорганизационных области: эмпирические испытания". Administrative Science Quarterly, 34: 454-479.
Гарднер, Лора B. 1993 "Больница-врач отношений и кесарево сечение изменения ставки". Документ, представленный в Ассоциации медицинских услуг исследований ежегодном совещании, Вашингтоне, округ Колумбия.
Гудрик, Элизабет, Джеймс Р. Мейндл и Энн Барри Наводнение 1995 "Бизнес как обычно: принятие управленческих идеологии в больницах США". В рабочем документе № 792, Государственный университет Нью-Йорка в Баффало, школы менеджмента.
Гудстейна, Джерри D. 1994 "Институциональные давления и стратегического реагирования: Работодатель участие в работе семьи вопросов". Академия управления Journal, 37: 350-382.
Гулд, Джеффри Б., Бекки Davey, и Рэндалл С. Стаффорд-1989 "Социально-экономические различия в темпах кесарево сечение." Новой Англии Журнале медицины, 321: 233-239.
Greaf, Уильям 1988 "общественной больнице стратегического планирования: чем он отличается от добровольных, не некоммерческие больницы стратегического планирования?" Здравоохранение Обзор управления, 13: 7-14.
Грин, William H. 1989 LIMDEP. Нью-Йорк: эконометрического программного обеспечения инк
1990 эконометрического анализа. Нью-Йорк: Macmillan.
Гринлик, Мервин Р. 1988 "Отчет о прибылях и некоммерческих организаций в сфере здравоохранения: социологической точки зрения." В J. David Сии и Брюс C. Владек (ред.), в болезни и в здоровье: 155-176. Нью-Йорк: McGraw-Hill.
Guggenheimer, Элизабет Миллер 1988 "Создание в случае добровольного учреждений здравоохранения: политика теории и правовые подходы". В J. David Сии и Брюс C. Владек (ред.), в болезни и в здоровье: 35-64. Нью-Йорк: McGraw-Hill.
Hanushek, Эрик А., Джон Э. Джексона 1985 Статистические методы для социологов. Orlando, FL: Academic Press.
Медицинской страховой ассоциации Америки 1989 "расходы на помощь по беременности и родам в Соединенных Штатах". Исследовательский бюллетень 1 (R1589).
Herbeck, Dan 1994 "увольнения из 43 в Санкт-Bona шпоры заряд сексуальной смещения". Буффало Новости, 12 июня: C1.
Хиллман, Алан 1990 "организации здравоохранения обслуживание, финансовые стимулы, и заключение врачей". Анналы внутренней медицины, 112: 891-893.
Leveno, Кеннет Дж., Ф. Гэри Каннингэм, Шерил Нельсон, Мики Роарк, М. Линн Уильямс, Дэвид Guzick, Шарон Доулинг, Чарльз Р. Розенфельд, и Энн Бакли 1986 "перспективных сравнению селективных и универсальный электронный мониторинг состояния плода в 34995 беременностей ". Новой Англии Журнале медицины, 315: 615-619.
Килер, Emmett Б. и Mollyann Броди 1993 "Экономические стимулы в выборе между вагинальных родов и кесарева сечения". Милбанк Quarterly, 71: 365-404.
Кеннеди, Питер 1985 Руководство по эконометрике. Cambridge, MA: MIT Press.
Marieskind, Хелен 1980 Оценка кесарева сечения в Соединенных Штатах. Washington, DC: Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения.
Майер, Джон и Брайан Рован 1977 "Институциональные организаций: Формальная структура как миф и церемонии. Американский журнал социологии, 83: 340-363.
1983 "О структуре образовательных организаций". В Джон Майер и В. Ричард Скотт (ред.), Организационная среда: Ритуал и рациональность: 71-97. Беверли-Хиллз, CA: Sage.
Майер, Джон У. Ричард Скотт, и Терренс Е. Дил 1983 "Институциональные и технические средства организационной структуры: Объясняя структуру образовательных организаций". В Джон Майер и В. Ричард Скотт (ред.), Организационная среда: Ритуал и рациональность: 45-67. Беверли-Хиллз, CA: Sage.
Mezias, Stephen J. 1990 "институциональная модель организационной деятельности: Финансовая отчетность в Fortune 200". Administrative Science Quarterly, 35: 431-457.
Милман, Марсия 1977 Unkindest Cut: Жизнь в кулуарах медицины. Нью-Йорк: Уильям Морроу.
Майерс, Стивен А., Норберт Gleicher 1988 "успешной реализации программы снижения ставки кесарева сечения". Новой Англии Журнале медицины, 319: 1511-1516.
Национальные институты здравоохранения 1981 консенсуса конференция по вопросам развития на кесарево родов. НИЗ публикации № 82-2967. Bethesda, MD: Национальных институтов здравоохранения.
Oleske, Денис М., Джеральд Л. Гландон, Gary J. Джакомелли, и Самуил F. Хоманн 1991 "Скорость кесарева сечения рождения: Влияние больнице состояние преподавания". Исследования служб здравоохранения, 26: 325-337.
Оливер, Кристин 1991 "Стратегическое ответы на организационные процессы". Академия управления обзора, 16: 145-179.
Паттисон, Роберт В. 1986 "Ответ на финансовые стимулы, среди принадлежащие инвесторам, а не некоммерческих больниц: анализ на основе данных, Калифорния, 1978-1982 годы". В Брэдфорд H. Грей (ed.), коммерческих предприятий в системе здравоохранения: 290-302. Washington, DC: Национальный пресс-академии.
Пфеффер, Джеффри и Джеральд Р. Саланчик 1978 внешнего управления организации: перспективы зависимость от ресурсов. Нью-Йорк: Харпер и Роу.
Пауэлл, Уолтер В. 1985 "институционализации рациональной организации: Обзор Организационная среда". Современная социология, 14: 564-566.
1991 "Расширение сферы институционального анализа". В Уолтер Пауэлл и В. Пол Дж. Ди Маджио (ред.), Новая Институционализм в организационный анализ: 183-203. Чикаго: Чикагский университет Press.
Здравоохранение 1991 Здоровые Люди 2000: Национальная укрепления здоровья и профилактики заболеваний цели. Washington, DC: Министерство здравоохранения и социальных служб, здравоохранения, DHHS публикация № 91-50212.
Ritti, Richard R., и Джонатана Серебряный 1986 "Раннее процессов институционализации: драматургии валют в межорганизационных отношений". Administrative Science Quarterly, 31: 25-42.
Сейрс, Лоис В. 1989 совокупный анализ временных рядов. Количественные применения в области социальных наук, 07-070. Беверли-Хиллз, CA: Sage.
Скотт, В. Ричард 1987 "юность институциональной теории". Administrative Science Quarterly, 32: 493-511.
1991 "Распаковка институциональных аргументы". В Официант В. Пауэлл и Пол Дж. Ди Маджио (eds.). Новые Институционализм в организационный анализ: 164-182. Чикаго: Чикагский университет Press.
1995 учреждений и организаций. Беверли-Хиллз, CA: Sage.
Скотт, В. Ричард и Джон Майер 1983 "Организация социальных секторов". В Джон Майер и В. Ричард Скотт (ред.), Организационная среда: Ритуал и рациональность: 129-153. Беверли-Хиллз, CA: Sage.
Сии, J. David, и Брюс C. Владек 1988 "Миссия вопросы". В J. David Сии и Брюс C. Владек (ред.), в болезни и в здоровье: 1-34. Нью-Йорк: McGraw-Hill.
Серебро, Линн, и Сидни М. Вольф 1989 ненужные разделы кесарево: Как вылечить национальной эпидемии. Washington, DC: Public Citizen здравоохранения Research Group.
Вт, J. Michael Семь C. Рен, Джеймс С. Хан, Robert A. Derzon, и Карл Шрамм J. 1986 "эффекты собственности и многих больницах членства в больницу функциональных стратегий и экономической эффективности". В Брэдфорд H. Грей (ed.), коммерческих предприятий в системе здравоохранения: 260-289. Washington, DC: Национальный пресс-академии.
Белый, Халберт 1980 "гетероскедастичности последовательной ковариационной матрицы и прямой тест на гетероскедастичности". Эконометрика, 48: 817-838.
Уильямс, Рональд Л., и Питер М. Chen 1983 "Борьба с ростом номера кесарево сечение распространение информации из записей актов гражданского состояния". Американский журнал общественного здравоохранения, 73: 863-867.
Элизабет Гудрик [соавтор "Организационные усмотрению в ответ на институциональной практики: Больницы и родов кесарево"] является доцентом в Школе менеджмента при Университете штата Нью-Йорк в Буффало, Буффало, штат Нью-Йорк 14260 (адрес электронной почты: < HREF = "mailto: mgtgood@ubvm.cc.buffalo.edu"> mgtgood@ubvm.cc.buffalo.edu </ A>). Ее научные интересы сосредоточены на разработке и влияние социально сконструированные значения систем, особенно в секторе здравоохранения. Она получила степень доктора философии в организационной теории в Университете штата Иллинойс в Урбана-Шампейн.
Джеральд Саланчик [соавтор "Организационные усмотрению в ответ на институциональной практики: Больницы и родов кесарево"] является Kirr профессор Организации в Высшей школе промышленной администрации в Carnegie Mellon University, Питтсбург, PA 15213 (адрес электронной почты: < HREF = "mailto: gs23@andrew.cmu.edu"> gs23@andrew.cmu.edu </ A>). Исследования на данный момент на вычислительных центров организационной теории и институциональных основ организации. Он пишет книгу о системе внутреннего контроля организации и играть ", конец света, часть вторая," в честь своего наставника Евгения Дж. Уэбб. В недавней публикации (с коллегой Маргарет тигрового КМУ) является "идеология власти в организационного решения", в Zur Шапира (ed.), организационного решения (Cambridge University Press, 1996).
Саланчик, бывший помощник редактора ASQ и OMT кафедрой Академии управления, получил степень доктора философии В социальной психологии в Йельском университете ..
