Решение Челленджер старт: Рискованные технологии, культуры и девиантность в НАСА. - Обзоры книг
Запуск STS-51L
Как социолог, который провел последние несколько лет проводит исследования с инженером, у меня есть значительные признательность за настойчивость Дианы Воган в принятии на рассказ инженера, потому что объекты инженерной и социальной науке парадигм и очагов интерес же разные, как день и ночь . Ее задача заключалась в сложной, введя в мире специализированного языка. Как мы все знаем, специализированные Языки имеют ряд функций, одна из которых является сохранение посторонних вне. Как комментарии Вик ", красоты анализа Вон в том, что она выкапывает и глубже, и выше, на которой представлены все нам историю трагедии не является простым и тактики действий". Она обеспечивает первую социологически сообщил, углубленные микро-и макроэкономических анализ трагедии.
Хотя другие углубленного анализа стихийных бедствий (напр., Шривастава, 1987; Дэвидсон, 1990; Медведев, 1990; Узнайте, 1993), они сообщили различных точек зрения, что не может связать микро-и макро организационной теории. Воган раскрыто социологии ошибку, лежащих в банальности организационной жизни ..
Очевидную реакцию на переживает бедствий, связанных с крупными, технологически сложных систем является поиск преступника. До Барри Тернер техногенных катастроф, Чарльз Перроу нормально аварий, Бхопал Павел Shrivastava в: Анатомия кризиса, и Джеймс разума Human Error, почти все сделал. Сегодня, из-за этих взносов и Воган, исследователи имеют меньше шансов сделать это. Большинство расследования несчастных случаев и средства массовой информации продолжают, однако, бешеный поиск оператора преступника, "дьявольской" теории ошибка, вероятно, является сексуальный. Есть два очевидных причин для этого. Если бы можно было найти одного виновного, быстро исправить совершенно очевидна: избавиться от него или нее.
Вон в действительности начинает идти по пути к преступнику, первоначально надеялся установить свою работу в рамках социологического насилия в семье и со стороны полиции. Это приводит к ее вначале сосредоточиться на возможность аморальный калькуляторы участие в отвратительных актов в организациях. К счастью, ее методология заставляет ее от этого подхода, но одна из вещей, я хотел о книге, является то, что она покинула его раньше. Большинство организационных трагедий, разворачивающихся в ситуации, в которых также смысл люди пытаются делать свою работу. Это один заходит по пути, который, по факту, рассматривается как неизбежно ведет к катастрофе много различной этиологии, а Воган указывает.
Воган situates свою историю о том, как инженеры НАСА справиться со своей "непокорных технологий" в рамках (1962) описание Куна нормальной науки. Преобразование беспорядок в порядок это дело науки. В NASA "каждый раз запускать решение должно быть сделано, технических экспертов, схватил определенности из пасти неопределенности, собирая согласованного технического анализа" (стр. 400). Рабочие группы разработали приемлемые "научной парадигмы, которая постепенно расширена за счет включения периодических аномалии, становится более стабильной в этом процессе" (стр. 401). В случае НАСА, как и в науке, открытие начинается с осознания аномалии, то есть признание того, что характер нарушил парадигмы вызванного ожиданиями, которые управляют нормальной науки.
Discovery продолжает разведки района, аномалии и заканчивается, когда парадигма скорректированы с учетом аномалии. Таким образом кольцо эрозии опытных и были приняты меры по его ликвидации. Меры работали, на некоторое время. Но основная проблема еще недостаточно изучена, поэтому решения никогда не отображается проблемы ..
Парадигму разработки (ожидается O-кольцо эрозии и удар, шпаклевка, чтобы исправить это) и сохраняются. Она сохраняется, поскольку она решить несколько проблем, лучше, чем любой конкурент, и головоломки были решены в рамках парадигмы, что и нормальная наука делает. Набор правил и процедур, основанных на парадигме были согласованы ученые, правила, которые связаны как с характером приемлемых решений и мер, с помощью которых они получены. Вот, например, инженеры использовали следующие стандарты для оправдания продления полета: (1), наблюдения относятся к опыту базу? (Что, конечно, никогда не расширить проводить более девиантным замечания) (2) Есть ли подпадают запас прочности? (3) Является ли это сам предельных? и (4) Есть ли избыточность в случае отказа? Нормальная наука и инженеры в НАСА попытке "силой природы в предварительно сформированных и относительно негибкие окне парадигмы поставок.
Никакая часть целью нормальной науки, чтобы вызвать новые виды явлений, да те, которые не помещаются окна, часто не видели вовсе "(Кун, 1962, стр. 24, цитируемый в Воган, стр. 401). .
Парадигмы перевернулись, когда кризис осадков изменения в перспективе. Для НАСА начало провала STS-51L является "доказательством слишком увлекательной игнорировать, слишком ясно misperceive, слишком тяжело отрицать, что делает яркие еще другие сигналы, которые они не хотят видеть, что вынуждает их изменить и сдаться мировоззрение они так тщательно построена "(стр. 67).
Он был не только их, но общей парадигмы логического позитивизма, что характеризует способ инженеров "заниматься наукой", что также повлияло на их неспособность быть чувствительны к необходимости изменения, поскольку они могут быть. До окончательного телеконференции, в которой решение начать STS-51L не отменил Есть много примеров инженерных норма требует количественных, основанных на данных ", инженерных поддерживается" базы для принятия решений. Роджер Boisjoly прокомментировал: "1 были лично наказывал... Для использования слова" Я чувствую "или" Я думаю, и я был распят о том, что это не правильное представление, потому что "я чувствую" и "Я подозреваемого не инженерной поддержке заявления, но они всего лишь субъективные "(стр.
222). В первой части последней телеконференции инженеры ТЫоко услышал никакой поддержки для их рекомендации не начинать из инженеров космических полетов имени Маршалла центр или в Космическом центре Кеннеди. Но они имели опору. Потому, что поддержка не была выразил потому, что инженеры в других местах, чувствовал данные вводят в заблуждение или что они не лучше, инженерно-техническую поддержку своей позиции, чем инженеры ТЫоко озвучивая свои позиции ..
С множеством данных Воган иллюстрирует, что в НАСА вложенных культур и перекрытия, взаимодополняющих характеристик систем смысл способствовала и стабилизировалась определение группы ситуации. Она также выявляет факторы внешние по отношению к НАСА и по истории, которые внесли вклад в его культуру. История экологических щедрость во время программы "Аполлон", а затем за счет увеличения дефицита в последующие годы способствовало культуры НАСА в 1986 году. После 1969 посадки луны Аполлон, НАСА нужен новый, волнующий, и важной миссии. Космическая транспортная система была идея, время которой пришло, потому что он видел, как дальновидный и экономически эффективным. Культуры институционального консенсуса целесообразно научных исследований и разработок организации изменено на окружающую среду характеризуется политической лояльностью необходимыми для обеспечения финансирования.
избрание Рональда Рейгана на пост президента вызвало озабоченность НАСА с бюрократическими proceduralism и иерархических отношений власти. чисто технические культуры НАСА начали быть снижена в результате изменений в помещении для отчетности. В программе "Аполлон", НАСА полагались на профессиональную подотчетности, основанные на доверии и уважении к квалификации тех, кто внизу этой организации. В 1970-е годы профессиональной ответственности боролась за выживание, так как агентство двинулся к бюрократической отчетности и "bureaupathological" (стр. 181) государственных закупок. Правило поколения для исправления одна проблема, вызванная другим. Таким образом, к 1986 году ", среда дефицита, конкуренции и политической сделки, в которых" Спейс шаттл "Программа была расположена же создать.
. . производства давления. . . . Но другие исторические перемены изменили структуру и значение космического агентства, делая бюрократической деятельности и задачах основных культурных озабоченность. Результатом стало проблематичным культуре, где господствует три императивы: те из оригинального технической культуры, бюрократические отчетности, а также политическую ответственность "(стр. 198) ..
В рамках этой росли "структурных тайне", в которой Воган посвящает целую главу. В обоих исследованиях организации и расследования несчастных случаев, вероятно, чаще всего прибегают виновник связи виновника. Вейк нулевую отметку в об этом в своем анализе авиакатастрофы, в которой два 747 "получил их вместе" на аэродроме в Тенерифе. Национальные доклады по безопасности на транспорте совета аварии заполнены с ним. Я никогда не видел его дразнили друг от друга, решетчатые фермы и филигранью всей организации, проявляется как на микро-и макро уровнях.
Структурные тайны действует в нескольких отношениях. Один из способов это работает в разговор. Воган отмечает, что говорить о риск технических, безличный, бюрократические и полный сокращений. Подобная структура скрывает важности риска и, вероятно, происходит в большинстве организаций, в которых снижение риска имеет первостепенное значение для предотвращения полномасштабной катастрофы. Например, пожары (самый страшный исход) на кораблях в результате ", хрустящими твари" и оружия "повар-офф". Имея с опытом работы в такой ситуации это мое интуитивное объяснение, которое можно было бы, вероятно, сходят с ума, если разум ассоциировалась с реальной ситуации на минуту к поминутно. Язык используется, чтобы скрыть серьезность ситуации ..
Общестроительные работы тайны и другими путями. В иерархии системы, Flight готовности к обзору (FRR) были проведены встречи на четыре иерархических уровня. Как правило, пакет карт и материалов, имеющихся на уровне IV FRR уже около двух дюймов толщиной, сокращен до десяти до пятнадцати страниц, времени она достигла уровня I. Существовали правила для сокращения информацию, которую он переехал вверх по иерархии, и конвенции , что, если ничего нового не произошло с момента последнего полета, он не сообщил. Таким образом, "если вы еще не видели ничего нового в эрозии O-кольцо, вы не говорите об этом" (стр. 259). Это означает, что информацию о продолжении O-кольцо эрозии не вернуться на более высоких уровнях.
Работы структурных тайны достигла апогея в последней телеконференции до старта. Во-первых, то, что начиналось как встреча решения проблем экспертам из коллегиальности характерно для большинства решения проблем заседаний НАСА более воинственным стилем FRRs. Некоторые из них (но не всех) участников интерпретировать комментарии (Hardy есть "ужас рекомендации ТЫоко" и Маллой ", когда вы хотите, чтобы я начала, в апреле следующего года?"), Как более спорным, чем они, возможно, были призваны быть. В ходе этой конференции членов на трех разных географических точках. Это географическое расположение устранить любую возможность для понимания ситуации или для объединения важную информацию, разработанные в различных центрах.
Два примера иллюстрируют это. Во-первых, в 1:30 утра на 28 января, Ice / Frost инспекционной группы оценили льда на стартовую площадку. Они предупреждены Rockwell, подрядчик орбитальных о ледовой обстановке. К 9:00 утра представитель Рокуэлл сказал Рокуэлл не мог гарантировать, что это было безопасно летать. Rockwell, в Kennedy Space Flight Center, никак не мог знать о телеконференции накануне вечером, когда озабоченность по поводу температуры в значительной степени лежит на умы инженеров ТЫоко в штате Юта. Во-вторых, инженеры ТЫоко попросил собраний в течение последних телеконференции, а затем отменил их стартовой позиции (с рекомендацией не запускать, чтобы рекомендовать запуск). Никто в любой из других местах знали, есть ли еще какие-то поддержку для не-стартовой позиции на ТЫоко.
Количество будущих направлений исследований между строк этой работы. Во-первых, многие этиологии бедствия могут иметь некоторые общие черты, и они должны быть исследованы. Как может один построить парадигму окно с элементами, которые будут более эффективно оценивать и уменьшить риск? Например, избыточность считали важным сдерживающим фактором от несчастных случаев и доказано не будет. За последние несколько лет наблюдается аргумент в литературе о его полезности в этом отношении. Аргумент не рассматривает различные формы резервирования можно взять (Ландау, 1969; Миранда и Лернер, 1995) и потенциальной полезности каждого вида. Что касается самих парадигм, существуют ли способы критически проанализировать их, не "доказательство слишком увлекательной игнорировать"? Можем ли мы найти способы построить в позитивистский подходы принятия интуиция? Нам нужно больше исторически driven анализ организационных успехов и неудач, которые определяют культуру как "острие", выясняя эти вопросы, которые питаются в нее.
Как отмечает Воган, истории и ограниченных бюджетов начинают повторяться в НАСА. Наконец, систематическое типологии структуры тайны поможет нам оценить организаций для ассоциированных dysfunctionalities ..
Вон к выводу, что в то время как эффективного управления и организационной структуры, могут уменьшить аварий в некоторых системах, они никогда не могут их предотвратить. В технологически сложных организаций, сложной и массовых причинных систем службы экологического, организационного и индивидуального выбора, что делает невозможным определить модели выбор, который будет гарантировать надежность системы. Это вполне может быть правдой. Речь не идет с тем, что в мировом масштабе, технологически продвинутой системы с разрушительной мощи идут по линии довольно быстро - и большинство из них, вероятно, не являются военными системами. Мы должны бороться с этой реальностью.
Воган значительно увеличивает объем знаний о такой организации. Этот свод знаний по-прежнему достаточно мала, что дополнения к нему следует поощрять. Тем не менее он достаточно большой, что некоторые из них должны быть применены к снижению потенциала бедствия. Если рассматривать даже от беглого точки зрения многих систем, мы постоянно зависеть, предотвратить несчастные случаи будут найдены замедленного действия. В пределах одной отрасли, судостроения, морских буровых платформ, нефтеперерабатывающих заводов, танкеры, сухогрузы и трубопроводы заполняются аварии потенциал, который может быть изменен с применением стандартов на основе результатов, как эти.
Создается впечатление, что три отзывы о книге прочитал три различных книг и ушел с тремя различными берет на себя, что они читают, что также отражает прочность работы. Это полным-полно выводы и перспективы и tingles с богатством идей для исследований и разработок. Кроме того, плотный и хороший рассказ!
Карлин H. Робертс профессор Haas школа бизнеса Университета Калифорнии, Беркли, Беркли, Калифорния 94720
Ссылки
Дэвидсон, А. 1990 После Exxon-Вальдеса. Сан - Франциско: Сьерра-Клуба.
Кун Т. 1962 Структура научных революций. Чикаго: Чикагский университет Press.
Л. Д. Ландау, М. 1969 "Избыточность, рациональность и проблемы параллелизма и дублирования". Государственное управление обзора, 29: 316-351.
Медведев, З. 1990 Наследие Чернобыля. Нью-Йорк: В. В. Нортон.
Миранда, Р. и А. Лернера 1995 "Бюрократия, организационные избыточности и приватизации государственных услуг". Государственное управление обзора, 55: 193-200.
Читайте, PP 1993 Ablaze: История героев и жертв чернобыльской катастрофы. Нью-Йорк: Random House.
Шривастава, П. 1987 Бхопал: Анатомия кризиса. Cambridge, MA: Ballinger.
