Решение Челленджер старт: Рискованные технологии, культуры и девиантность в НАСА. - Обзоры книг
"Все бумаги шарканье и все другие посторонние деятельности, что происходило в этой комнате с 14 человек в ней пришли в ступор, и не было большой тихий" (стр. 320). Этот "большой тихий", описанных Робертом Эблинг, имевшие место после вице-президента Мортон ТЫоко о технике, Роберт зловещие, они смотрели на своих инженеров для поддержки и замечаний в процессе окончательного телеконференции подготовки к запуску и, не получив ни одного, литые окончательного голосования обратить вспять Ранее ТЫоко рекомендацию, что челнока "Челленджер" пространство, не должен быть запущен на следующее утро из-за предсказал низких температурах. Обращения удивлял людей на космодроме, хотя они утверждают, что "ужас" на просьбу, высказанную ранее за задержку.
Как один на месте ТЫоко менеджер, Al Макдональд словам, "у меня не было понимания того, что причиной изменения [в положение] ТЫоко" (стр. 368). заявление McDonald's кажется удивительным. Ради бога, если вы не понимаете, что-то, вы спрашиваете! Особенно, если жизнь людей находятся под угрозой. Почему не спросить Макдональдс? А почему не инженеры Лунда дать ему дополнительную поддержку? И почему Эблинг спала всю ночь, уверен, что "Челленджер бы взорвать" на стартовой площадке на следующее утро?.
Ответ Дианы Воган в том, что три элемента - принято культуры рабочей группы, культуры производства построены из профессиональных, организационных и институциональных влияний, и в структурном отношении индуцированных дисперсии данных, которые сделали информацию более, как тело тайн, чем объем знаний - замолчать людей. Эти элементы были трансфер формы принятия решений с 1972 года. Что уникального в "большой тихий" в том, что это было первое время все три влияет собрались одновременно на нескольких уровнях, а также были направлены на одно решение, которое в срок. Под влиянием такого согласования, было принято решение рассматривать в качестве стандартной состязательной обзора, а не как беспрецедентное событие, которое не очень хорошо понял и должны быть уточнены.
Существовал не создает прецедента для подрядчика рекомендовать, что НАСА не запускается на оборудовании подрядчика (стр. 86, 98), не было прецедента для инженеров, спорить со своей интуиции, а не свои данные или температуры быть упомянутым в качестве переменной, которая значения. Телеконференции участники среды в которой невидимая рука правила НАСА, убеждений, а также процедуры преобразования этого неопределенность в уверенность. Знали, что "Челленджер, не должен быть запущен в условиях, которые далеко за пределами этого опыта базы. Но это рассеянных знаний не может быть собран достоверно, потому что люди, которые бежали телеконференции были далеки от мира мутной технологии прокладки, импровизация, и молчаливое понимание того, что инженеры использовали, чтобы сделать трансфер летать.
Топ-менеджмент настаивал на явные аргументы в качестве замены для своего отсутствия собственного опыта замолчать молчаливого оговорки, которые предвещали трагедию. Но это было молчание согласия, тишина, что рассматривается как доказательство того, что система работает, а не по отдельности. К сожалению, эта система организационных процедур и можно сделать "дух" замаскированы совокупный направленности "в сигналы, O-кольца были не выполняет как она была задумана. Камуфляж рухнула, когда O-кольца не удалось полностью и горячих газов позволило совершить побег и взорвать Челленджер на 28 января 1986. Как ни странно, организационные историю здесь в основном одним из достижений, а не провал. Это история встроенных сигналов, стало ясно только задним числом.
Это история промахов, близкие телефонные звонки, не повезло, и процессы, которые, скорее всего, повторится. Это охлаждение история реальной жизни, в организациях ..
Эта история вкладывается в работу стипендию, которая не имеет аналогов в организационных исследований. Диана Воган провел девять лет интервью у людей, и расчесывать через НАСА архивов восстановить инсайдерской понимание O-кольцо проблема, как она развернулась. Ее цель заключается в исправить задним числом, что смещения соблазнил Роджерс Комиссии и Комитета палаты представителей по науке и технологии в упрощенном предоставлении крушения "Челленджера", как еще один пример ошибки оператора. Материалы организованы в десять глав. В первых двух главах обзора трагедии и первоначального объяснения того, почему это произошло. Главы с 3 по 5 проследить развитие культуры твердого ракетного групповой работы Booster течение трех периодов: 1970-1981 годы, в то время как "Спейс шаттл" в стадии разработки; 1980-1984 годах, когда трансфер стал оперативным и сигналы опасности сменялись в 14 запусков , а через год 1985, когда девять челноков были запущены, семь из которых выставлены проблемы с уплотнительными кольцами.
Главы 6 и 7 гнезда рабочей группы, на макроуровне императивы культуры, которые исходят из НАСА, в аэрокосмической промышленности, Конгресс и инженерного сообщества, и от макро уровнях ответственности, вытекающих из технических, политических и бюрократических давления. Глава 8 переизданий главе 1 нетронутой, но intersperses его с новыми интерпретациями первоначального диагноза основывается на "родном взгляды" ревизионистские истории, и коррекция ретроспективный упрощений. Глава 9 медленно движется в рамках мероприятий, в ночь перед трагедией, чтобы показать, как они микрокосм темы внес на протяжении всей книги, а в главе 10 приводится обзор извлеченных уроков ..
Что делает эту книгу так хороши закулисных подробностей, до-конца бойкий объяснения, стойких микро-и макроэкономических связей, новых концепций, предложенных в анализ Бона, пробелы, которые она открывает в обычных понятий мы работаем, переориентации предложил для тех, , которые учатся высокой надежности системы и нормального несчастных случаев и, прежде всего, новые вопросы, которые поднимаются на все организационные теории.
Неоднократно Воган представляет детали отсутствуют популярные счета и погладить мотивам трагедии "Челленджер". Например, "Челленджер был почти у мисс, а не катастрофа. Обугленные материал из сожженных O-кольца на самом деле опечатали совместной, но когда ударил по возрастанию ракет беспрецедентным, непредсказуемых сдвига ветра, обугленные материал был вытеснен (стр. 391). Кроме того, O-кольца, не самая большая опасность, когда "Челленджер был запущен. Наибольшее беспокойство в том, что парашюты при руля ракеты будут рваться во время входа в атмосферу и ракеты будет опускаться на дно океана (стр. 235). Роджер Boisjoly, осторожный инженер ТЫоко который выступал против запуска и который стал своего рода героем в эпоху после запуска, выступает как человек, который больше не дальновидная, чем остальные из нас.
После было принято решение приступить к осуществлению Boisjoly остановили офис Джерри Бернс, по дороге домой и попросил его, чтобы убедиться в документе ущерб в послеполетный анализ "Челленджер", так как это даст им новые точки данных для анализа (стр. 380). Когда инженеры представили свои аргументы, что было бы слишком холодно, чтобы начать, даже Boisjoly признали, что их данные "оставили несколько открытых, с точки зрения у нас был только данные до 50 градусов" (стр. 308). (Температура была 36 градусов на старте и 8 градусов по вопросу о праве твердых ракеты-носителя, который был в тени во время запуска.) O-кольца, не единственная проблема с стыков. Дождевая вода накопилась в суставах на ранних старта (стр.
304), и замазка, которая должна была предотвратить горячего газа из доходит даже до O-кольца неоднократно неудачу (стр. 10). Это не просто увлекательный моментах. Они говорят на более крупные вопросы о роли случайности в организационных результатов, отвлечение в моменты, когда встроенные сигналы опасности встретить один письменный стол, авторитет в зависимости от позиции, и организационного обучения в условиях перехода полномочий и неполных данных ..
Анализ Стиви также является лучшим примером у нас сейчас есть о том, как сделать микро-и макроэкономических соединения всех нас поддерживать, но мало кто из нас сделать. Она способна сделать эти связи из-за ее освоение нового институционализма, приверженность теории, теории профессиональной культуры и организационной культуры, прецедент и его способность влиять на последующие варианты, понятие нормы, и ее здоровый скептицизм по отношению к соблюдению правила, как основным механизмом, который содержит организаций вместе. Использование понятий тонкий и основывается на микро-уровне деталей. Например, роль сигналов, обработки информации основывается на недостаточное внимание уделяется памятки предупреждения, которые являются слабыми сигналами в культуру, построенную вокруг состязательной официальных гостей.
Упрямый качества парадигмы базируется на убеждениях инженеров, что они работают с избыточным набором O-кольца, эрозии в пределах своего опыта базу и самоограничения явление, которое происходит в кулуарах безопасности. Что инженеры не видят в том, что они держат растяжения парадигмы подходят случаев, которые все чаще девиантным. Почитание иерархии и отвращение к изменению нашли в инженерной культуры основывается на продолжающиеся усилия инженеров, чтобы делать с руля дизайн унаследовал от проекта ракеты "Титан" и перенести на начальников, которые относятся к девиантным сигналы, как приемлемый риск ..
Если даже эти понятия оказываются недостаточными, Воан изобретает что ей нужно. Например, производство давление простое объяснение благоприятствует лежал наблюдателей, но и нормально аварии теоретиков, почему люди срезать углы и поставить под угрозу безопасность. Воган находит какие-то производства давления, но то, что она находит еще более является выполнение давления (стр. 219). По производительности давление, она имеет в виду давление с целью запуска, которые проистекают из трех различных культурных императивов: политические (соблюдение сметы расходов и графика), бюрократические (последующие процессуальные нормы и передачи информации в соответствии с иерархической отношений власти), а также технических императивов (поддерживать безопасность и поддержку рекомендации с данными, инженерного анализа, а также техническое обоснование).
Культуры, понятие, которое трудно работать с несмотря на ее достоверности, помогает, а не умаляет анализа Воган, потому что она рассматривает его как организационно сценариев. Эти сценарии состоят из правил о целесообразности ", что ограничивает выбор, формируя перечень возможных вариантов люди считают, что делает некоторые выбор жизнеспособных и исключающее другие" (стр. 197). Этот теоретический шаг дает ей возможность подключения строительство ментальные модели на уровне рабочих групп с культурными влияниями окружающей среды ..
И непрерывного внимания на сигналы встроенного в моделях позволяет Воган об отмене многих банальности, связанное с идеей обработки информации и утверждать, что сигналы рассматриваются в едином контексте, как правило, слабые, смешанных и рутины. Даже если они неожиданно, слабые сигналы, как правило, быть нормализованы и сложил с опытом базы. Таким образом, уплотнительное кольцо эрозии сигнал, как слабые, так и смешанные, потому что в первые восемь рейсов трансфер это произошло только в 3 из 126 колец. Позже, эрозии и стала обычной сигнала, когда она была "объяснить", как ожидаемые результаты испытаний давлением, что чуть сбросил кольца. В потрясающий скачок обобщения, Воган утверждает, что то, что мы видим в Челленджер "мало чем отличается от того, что мы видим в интимные отношения, которые относятся друг от друга (стр.
423-415). Сигналы, один партнер оставив отношений в психологическом и социальном перед другими, не неопровержимые, но, скорее, как правило, слабый, смешанный, рутины, постепенно, легко размещается в преобладающей мировоззрение, принятых собой разумеющееся значения, нормализуется, и видел ясно только после того, произошла трагедия. Неспособность видеть эти сигналы "точно" является неизбежным следствием наличия позиции в структуре со всеми вытекающими из мировоззрения. Этот прочный особенностью организационной жизни обеспечивает, пожалуй, наиболее сложной задачей для практики и теории, которая возникает из книги ..
Как и должно быть очевидным сейчас, многие из концепций, которые мы привыкли полагаться на платят не так в этом анализе, когда они вписывается в него. Например, было достигнуто общее согласие среди исследователей (стр. 240), что НАСА высокоразвитых устные системы связи, которая была как открытые, так и снизу вверх. Сама по себе, однако, этого оказалось недостаточно для предотвращения цензуры и редактирования, поскольку сам факт открытости дает людям больше информации, чем они могут справиться. Идея организации обучения вытекает из этого анализа, как менее мощные, чем многие утверждают, что он будет. Каждый раз, когда аномалия, когда ускорители, полностью разобраны и после полета, инженеров, принять меры по исправлению и, как правило проблема исчезает - на короткое время - но достаточно долго, чтобы их забыть старые объяснения и изобретать новые.
Особенная причины устранены, а Существуют очевидные последствия. Существует обучения. Но то, что люди не узнают это отслеживать, сколько слабых, смешанных обычных сигналов, которые они имеют "объяснять", и спросить, есть ли это "остаточной" сама по себе образует узор. Большинство узнав, что Воган описывает квалифицируется как суеверный обучения, noncontingent сопоставление направление деятельности с заданными следствием и последующего повторения этого направления деятельности. Если обучение проводится в сложных системах, в которых мировоззрения переопределенные, технология мутные люди учатся на практике, и давление будет явное молчание молчаливого теорий о том, как вещи работают, как правило, обучение развертки в качестве важной причинно того, что можно правдоподобно связанных на исход дела.
Данные Стиви также ясно, что процесс обучения интерпретируется в рамках мировоззрения. Инженеры узнать, что эрозия повторяется, можно ожидать от будущих полетов, продолжается лишь в течение весьма короткого времени, само собой ограничение, и доказывает, что избыточность работает. Очень достоверности и компактности этот анализ не позволяет искать дополнительные силы, которые могут действовать за пределами этого обоснования. Наконец, что касается обучения, то тот простой факт, что аналитическая нагрузка была настолько тяжелой между рейсами, особенно в период развития, что лишь наиболее очевидные симптомы и методы лечения были важные. Опять же, это создаст почву для иллюзий, что люди учились почти все, что было, чтобы узнать, в особенности, поскольку они оба искали для данных, которые подтвердили свою интуицию и дисквалифицирован никаких данных не было.
НАСА было ясно обучающейся организации. В нем не узнать, что мы, как ретроспективная аналитиков, хотя должно учиться, но его путать будущих работников четко думал иначе ..
Другие понятия, которые несут переосмысления, с учетом анализа Бона, включают средства массовой информации богатство (НАСА сделало худой среде телеконференций в богатой среде для решения неопределенность); sensemaking (события, смысл, вплоть до момента старта); ограниченной рациональности (это столько структурных ограничений в отдельных ограничений), и, стратегический выбор (стратегический выбор уже давно прописаны путем предварительного рационального, принятое собой разумеющееся предположения, которые отражают культуру и социальную структуру).
Книга Воган также указывает на необходимость пересмотреть теории высокой организации надежность (HROS) и нормальных аварии, которая была частью обоснование редактор Рецензия на книгу, предложившего для нескольких гостей. Высокая надежность теории нужно пересмотреть в свете выводов, например: НАСА, казалось бы, была самой культуры надежности (стр. 418) и децентрализации (стр. 417), что теоретики HROS назначать, но и не было достаточным, чтобы исключить катастрофы; НАСА отличается от других HROS, поскольку она является развивающейся технологии, а не один, который уже разрабатывается и контролируется (стр. 400), и ни безостановочно говорить (стр. 250), ни необходимых разновидности (стр. 417) экранированный людей от катастрофы. Vaughan (социолог), как представляется, более благожелательным к нормальной аварии теории, разработанной социолог Чарльз Перроу.
Хотя она и утверждает, что "Челленджер нормальная аварии (стр. 415) и комиссий по расследованию остановились на классическом объяснение" ошибки оператора ", когда они прибили среднего звена (стр. 409), она также дает основания пересмотреть нормальных аварий , когда она утверждает, что космическая программа, трансфер слабосвязанных (стр. 251), но нормальный аварии (стр. 415), когда она делает сложный, тонкий родной зрения вспомнить более четко (стр. 281-282) и тем самым вызывает серьезные сомнений счетов стихийных бедствий, направленные в основном на сокрытие, когда она делает очевидным, что непонятности много других источников, помимо технологии, когда избыточность пальцами, как проблема, не столько потому, что он добавляет технических осложнений, потому что он служит в качестве платформы для мировоззрения, что над этим осложнений (резервирование имеет свой эффект через познание, а не структуры), или когда она предполагает, что, чтобы работать без аварий объяснения, надо искать вне ее, как эксперты "интерпретация сигналов [ потенциальных] опасности подвержен ошибкам формируется еще более широкую систему, которая включает истории, конкуренция, дефицит, бюрократические процедуры власти, правил и норм, иерархии, культуры и структуры информации "(стр.
Наконец, данные Стиви поднимать вопросы, которые кто заинтересован в организации найдете увлекательный и тревогу. Например, в 1985 году и усиление обеспокоенности по поводу безопасности и верим, что риск является приемлемым (стр. 172), необычное сочетание одновременной веры и сомнения, которые могут быть более распространены, чем мы подозреваем. Нормализация отклонения, основные концепции анализа Воган, несет дальнейшего изучения, просто потому, что является коренным нормализации условий жизни человека, и то, как люди продолжать идти. Если это правда, то нормализации менее объяснение, чем это ярлык для универсальной. Нам необходимо найти условия, при которых люди отказываются от нормализации и обратите внимание, вместо этого, к лучшему, а не сходство и преемственность.
В связи с этим, мы должны увидеть условия, при которых человек по-прежнему внимательно и могут напомнить то, что они объясняли, так как эти побочные продукты нормализации может предложить еще более привлекательные и значительные картины. Воган рассматривает ошибки, ошибки и неудачи как синонимы, что позволяет предположить, что те, кто нет - специалисты человека таких факторов, как Джеймс Причина - может быть в состоянии обострить меры эффективности мы используем в организационных исследований. Но будем ли мы в основном изучением ошибки, ошибки или неудачи, то ясно, что труднее предвидеть их, чем иметь дело с ними, как они происходят или после того как они произошли. Это означает, что в Wildavsky (1991) важное отличие между ожиданием и устойчивость ордера повышенное внимание ..
Книга Стиви дает понять, что топ-менеджеры продолжают функционировать вне поля зрения исследователей, таких, что их роль в случае стихийных бедствий недооценивается. Старший вице-президент ТЫоко bungles собраний, на которых ТЫоко отменил свое решение начать, и его подчиненные принимают тепло. Руководство НАСА дает обещания Конгрессу, что инженеры не могут выполнить. Инженеры берут тепла. Красота анализа Вон в том, что она выкапывает и глубже, и выше, которая показывает всем нам, что история о трагедии не является простой тактики и операций. Наконец, ясно, что мы должны лучше понять анатомию успешного задержки миссии и вопросов, связанных с успешной разъединении сил и откаты, и как они будут мобилизованы, более о том, как после аварии расследования должны проводиться, чтобы избежать ловушек, которые ввели в заблуждение Роджерс Комиссии; больше о перегрузке и, как проблемы в конкуренцию за ограниченные сведения (НАСА перечисленных проблематичным компоненты системы, как "критические", так они будут получать "особое внимание", но этот список заполнить шесть томов); больше о высокомерия в высших эшелонах власти, и условия, которые приводят чтобы люди видели, что повышение знаний и приводит к увеличению в темноте, и, возможно, самое главное, больше об условиях, при которых люди будут говорить.
Я думаю, эта книга является невероятное произведение! Это показывает, что можно делать обоснованные исследования, которая связывает микро и макро уровнях анализа и выходит за рамки здравого смысла. Это стандарт, к которому мы должны держать себя и других аналитиков. Это жесткий стандарт. На данный момент, Диана Воган заслуживает последнее слово: "Неизменно общепринятое объяснение [организационной] провал той или иной форме 'ошибок оператора,' изоляции в центре внимания СМИ кто-то отвечает за практическую работу: капитан судна , политический функционер, специалиста или среднего звена. В значительной степени мы невольными участниками, потому что без чрезвычайных расходов времени и энергии, мы не можем выйти за пределы явлений.
Но мы соучастники, за которую мы приносим нашим анализом общественного неудачи хотел виноват, склонность к психологического объяснения, неспособность определить структурные и культурные причины, а также необходимость прямой, простой ответ, который может быть быстро понял. Но ответ простой редко "(стр. 393) ..
Карл Ефимович Вейк Rensis Лайкерта профессор организационного поведения и психологии школы делового администрирования Ann Arbor, MI 48109-1234
ССЫЛКИ
Wildavsky, Аарон 1991 Поиск по безопасности. Нью-Брансуик, штат Нью-Джерси: сделки.
