Friendly Fire: Случайное сбит самолет США Блэкхокс над Северным Ираком. - Обзор - обзор книги
Скотт А. Снук. Принстон, штат Нью-Джерси: Принстонский университет, 2000. 257 с. $ 35,00.
"Дружеский огонь" является военным термином, относящимся к жертвам невольно причиняются на собственные силы. Случаев это полное организационное неудачи на удивление высокой. Двадцать четыре процента (35 из 148) всех погибших США в Персидском заливе были вызваны дружественного огня. Двадцать шесть человек погибли более дружественным огнем во время операций по поддержанию мира после войны в Персидском заливе 14 апреля 1994 года, когда два американских ВВС F-15 истребители сбили два вертолеты армии США в качестве экипажа из 19 АВАКС (дальнего радиолокационного обнаружения и управления System) авиадиспетчеров в ведении которого находятся эти четыре самолета смотрел. Это был сбит самолет является предметом этой замечательной книги Скотта Снук. Снук, полковник армии лейтенант и доктора наук
в организационном поведении который в настоящее время преподает в Вест-Пойнте, сам был жертвой "дружественного огня в 1983 году на Гренаде. Снук был ранен пулеметным огнем с ВВС США A-7 и бомбы, сброшенной с ВМФ США A-6 самолетов. Когда он нырнул в укрытие, Снук приземлился рядом с воздуха Na вал офицер связи, который имел только радио, которая могла бы координировать воздушные налеты на вражеские позиции, которые были цели Снукс. Радио не работало, но оружие на борту самолета и сделал. И Снук разработал интенсивные личные, а также теоретический интерес в условиях, ведущих к дружественным огнем ..
Что делает это такие хорошие книги является то, что нет никаких споров о том, что произошло в самом сбит самолет. Окончательным, неоспоримым и триангулированных воссоздание стало возможным потому, что были видеозаписи был сбит самолет, как на уровне земли и от нападения боевиков, видео записи, что было на экранов радаров в передней части контроллера системы АВАКС, как был сбит самолет развернул , интервью со всеми соответствующего персонала, проведение расследований по каждой из служб, занимающихся, доклада совместной комиссии по расследованию, а полный отчет о военном суде дела один из участников (оправдан), все из которых были доступны для Снук. Само событие, хотя и не в споре, имеет достаточное количество нитей, что я могу только намеки на них.
Основы инцидента них. Две армии вертолета (UH-60), основанный в Турции, был назначен на землю в деревне, только на иракской границе, забрать высокопоставленных сотрудников ООН, а также паром их в глубь иракской безопасную зону для встречи с курдскими лидерами. Вертолеты были видны только с перерывами на военно-воздушные силы радаров АВАКС, так как их сигналы будут исчезать и из, как они приземлились и полетел за горами. Радио в армии вертолетов были несовместимы с целями в истребители ВВС. Кроме того, вертолеты не использовать различные электронные идентификационный код, когда они летели в Ирак один они использовали в Турции, хотя все другие дружественные самолет сделал.
Это расхождение продолжались почти три года операции по поддержанию мира. С утра был сбит самолет, две военно-воздушные силы F-15 истребителей, привыкший к борьбе с "воздух-воздух на больших высотах, были отнесены к мести безопасную зону для авиации противника. Они считали, что они первый самолет в безопасной зоне, что утром, и когда они заметили два вертолета на своих экранах радаров, они безуспешно пытались определить, были ли они друг или враг. Экипаж АВАКС, плавающих под их первой миссии вместе, не помогли. Бойцы потом решила попробовать себя в визуальной идентификации. Ведущий пилот пролетел выше и слева от низколетящих вертолетов США и неверно их как русский вертолетов Hind, пытаясь избежать летать в гору.
Это ошибочное был подтвержден второй летчик-истребитель, и как истребители кружили вертолеты позади, повернулся на свои ракеты, и сообщили экипажу АВАКС, что они "занимаются две Хайндс". Это означало, что они были готовы открыть огонь по цели. Все АВАКС сказал спиной ", Роджер, занят. Предполагается, пилотов это означало, что было разрешено стрелять ракетами и вызвали их освобождения. Все 26 человек на борту вертолета были убиты на месте. Пилоты не узнать об ошибке, пока пять часов спустя, когда у слышал о сбит самолет на CNN. Был сбит самолет является результатом сочетания неверной идентификации по летчиков-истребителей, невмешательства экипажа АВАКС, а также неучет военно-воздушных сил и армии мероприятий, которые якобы совместной операции.
Эти три ошибки поддаются анализу на индивидуальном, групповом и организационном уровне. После главы, посвященные каждому из трех уровней анализа, Снук завершается две дополнительные главы, описывающие один провокационный крест на уровне теории дрейфа практических объяснить события и другие упором на уроки ..
Чтобы показать, как ошибки на каждом уровне, переплетаются и неустанно двигаться в направлении был сбит самолет, Снук разрабатывает комплекс карту причинная инцидента на стр. 21, которые по всем своим ошеломляющими деталей, начинает расти на вас, потому что он держит все в игре. Возможно, вы захотите сделать, как я делал и делать ксерокопии Увеличить диаграммы, чтобы можно было отслеживать, что происходит все больше и больше поворотов вводятся по всей книге. Вот быстрый образец, и это только то, что, некоторые из драгоценных камней производится на каждом уровне анализа.
На индивидуальном уровне, неверной объясняется неоднозначным раздражителей, мощный набор ожиданий, а также сильное желание к пилотам, чтобы увидеть, что они хотят видеть. К примеру, отличительные черты вертолетов Хиндс, что летчики-истребители обучаются те же функции найдены на США UH-60 вертолета, если смотреть сверху. Обучение фотографии американский вертолет, однако, выстрелил от уровня земли, подняв глаза, так что слушатели не увидишь с видом сверху. Кроме того, с F-15 пилоты проходят подготовку для высотных борьбе класса "воздух-воздух", они имеют мало стимулов, чтобы узнать о самолетах, которые летают ниже 500 футов. Заказов за день на 14 апреля перечисленных не раз взлета вертолетов и перечислил два бойцов, как первый самолет в безопасной зоне в этот день.
По словам пилотов, "Если это не там, на многозадачных заказов, то это не должно происходить". Ведущий пилот был младший по рангу второй пилот, который был его командиром. И в этой "перевернутой иерархии" привести rson ре хотел произвести впечатление на своего командира, а также предполагается, что если бы он сделал ошибочный, безусловно, своего начальника бы поймать ..
На уровне группы, невмешательства отчасти объясняется слабая команда АВАКС и распространение ответственности. Две дружественные вертолеты были четко видны на объемы ДРЛО в 10:26, четыре минуты, прежде чем они были сбиты. Специалист, отвечающий за надзор в безопасной зоне был на самой первой миссии, а также человек, который обычно сидел рядом с ним и мог бы помочь переехала в другой сфере, поскольку соседние сферы не действует. Этот экипаж не работали вместе. На борту командир, высшие должностные лица на борту самолета, показал, как то, что он понятия не имел, что это за радар маркеры предназначены ("Я, как свинья смотрит на часы", p. 127) и что летчик-истребитель звучало так уверенно, когда он назвал Хиндс, что на борту экипажа, который думал, что вертолеты были дружественными Предполагается, что они совершили ошибку.
Чтобы запутать вещи даже больше, есть верхнего эшелона лидером к главе отношение на борту АВАКС: семь офицеров, два дополнительных сотрудников, которые "тень экипажа" для оказания помощи семь, а шесть подчиненных под контролем девять офицеров. По мнению технических специалистов, если радар областей были неверно истолкованы, безусловно, один из них девять будут вмешиваться ..
На организационном уровне, без интеграции свидетельствует тот факт, что вертолеты постоянно используется неверный друг-чужой "электронного идентификационного кода, когда они находились в безопасной зоне. Политики, что все самолеты будут использовать один код за пределами безопасной зоны и один в другой были созданы два года назад по причинам, никто не мог припомнить. Это изменение не было доведено до вертолетов. И если было, то не очевидно, это была бы осуществлена, так как вертолеты не считают себя самолет. Там было около пропустить два года назад, где F-111s почти сбили два дружественных вертолетов (стр. 215), но это событие не было рассмотрено, и не было рассматривать как свидетельство того, что могут возникнуть большие проблемы в организации. .
усилия Снукс понять все это в один основной концепции приходит вместе в такой важной идее практического дрейфа, "медленный расцепления местной практики от письменной форме" (стр. 225). Когда глобальная система разработана первая, то это рассматривается как тесно связаны с системой гарантий построен для того чтобы предотвратить наихудшие сценарии. Когда эти проекты будут реализованы, они часто оказываются непригодными на местном уровне. Единицы принимают свои собственные локальные изменения, которые попадают оставалось, когда новые брифинги сообщить новые экипажи, как мы тут все делается. С каждым поколением брифинга, вся система становится все более слабо связанных и логика местных задача становится более актуальным. Люди становятся все менее и менее знакомые с оригиналом, тесно связанных логикой всей операции.
Условия для практической дрейфа высокопоставленные действия лидера, формальных организационных правил, межгрупповой изоляции, внутригрупповых норм и отдельных sensemaking. Что важно в этом постоянном ослабление координации том, что каждая единица, которая после его собственный уникальный путь предполагает, что все другие группы ведут себя в соответствии с оригинальным набором установленных правил (стр. 198). Если система, которая дрейфовала в локально приемлемых процедур вдруг становится тесно взаимосвязаны учетом местных особенностей не сетка, а это приводит непонятно катастрофических момент. Благодаря этому механизму, высокая надежность системы - было 50000 часов безопасность полетов до этого момента - может испытывать нормальный аварии.
Высокая надежность организации достичь некоторых из их надежности путем дифференциации и специализации, но они могут быть уязвимы, если они вдруг тяги в условиях жесткой сцепки и интерактивные сложности. Таким образом, в один смелый поступок, Снук предположил, что так называемые "воюющих" высокая надежность теоретиков и нормальной теоретики аварии оба имеют различные частички правды ..
Вклад этой работы являются существенными. Богатой детализацией самого дела, последовательно глубокий анализ каждого из трех уровней, причиной карта мероприятии, организованном по времени и близости, и попытки объяснить всю карту дело с одной центральной идеей - практическое распространение действия на время, в результате практической дрейф - положить эту книгу на том же уровне, как мастерски счет Диана Стиви катастрофы "Челленджер". Две книги дополняют друг друга, с упором на Воган нормализации девиантного события во времени и Снук упором на потери интеграции и координации с течением времени. Снук делает важный момент, что избыточность, опорой на концепции высокой надежности, теоретиков, имеет темную сторону, поскольку это может способствовать распространению ответственности.
Он показывает, что смысл, а не принятие решений в центре был сбит самолет. Существует увлекательный взгляд, насколько сложными организационное поведение может быть. Командир целевой этого иракского операции, генерал BG Pilkington, является образцовым лидером, мы все говорим о. Он активен, руки-на, а также управляет пешком о. Он посещает местные органы, прогулки на вертолетах, которые впоследствии были сбиты, и летит самолет. Но руки-на опыт белых пятен ". Он пилотируемого F-16 самолета, которые пилоты летать на низких и высоких высотах и были ознакомлены низко летящего самолета (стр. 175). Pilkington предполагается, что все пилоты, включая F-15 пилотов, были также проинформированы, что это неправда.
Потому что он был так близко к действию, Pilkington, если предполагается, было отсутствие интеграции между службами, он будет знать об этом. Поскольку он не знал о каких-либо недостаточная интеграция, то не существует ..
Что мне нравится в этой книге является ее неустанной демонстрацией того, что понятия у нас уже есть много объяснить, что происходит здесь. Существует властный использования Лоренс и дифференцирования интеграции в рамках Лорш, Томпсон три формы взаимозависимости, фундаментальная ошибка атрибуции, ошибочность центральное положение, слабой связи, sensemaking, организационные оболочки, и команды катера. Идея практического дрейфа предлагает неожиданный механизм, что было названо в качестве оператора по ошибке: "адаптации к местным условиям конкретных требований работы в погоне за опытом получены через субъективный процесс границы исследования часто приводит к posthoc атрибуты человеческой ошибки" (стр. 197 ).
Организация по надежности и порядка, а также формы, способные делать это, быстро поднимаясь к вершине исследований повестку дня, вопросы этому вопросу.
Скотт Снук подняла для всех нас увлекательный такие вопросы, как, что является эквивалентом "дружественного огня в невоенных настройки? Когда мы ошибку дружественные вертолеты для недружественных врага? У нас есть лидеры, чьи знания эквивалентно "свиней глядя на часы"? Разве мы новшества и предположить, что и другие, с которыми мы не сетка и Лишние строки? Вопросы, как на практике и в теории, которые вытекают из этой книги, кажется, бесконечен. Я не могу ждать, чтобы научить эту книгу, чтобы кандидат студентов, а также руководителей. Я не могу представить, кто ничего не выиграет от борется с ней.
